葉 鋒，張龍君，王 曉，張建軍，李英周

肱骨大結(jié)節(jié)骨折較為常見，多為急性肩關(guān)節(jié)脫位造成，約占肩關(guān)節(jié)脫位的30%[1]。大結(jié)節(jié)骨折移位可造成肩袖損傷，影響關(guān)節(jié)功能。以往手術(shù)切開復(fù)位多采用螺釘、克氏針及張力帶等內(nèi)固定方法，會出現(xiàn)早期內(nèi)固定松動、活動不良、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。2004年6月—2010年4月，我院采用小切口切開復(fù)位、解剖鋼板內(nèi)固定治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折26例，療效較為滿意。

1 一般資料

本組26例，男16，女10例；年齡30～54歲，平均41.2歲。右側(cè)18例，左側(cè)8例。跌倒傷l4例，車禍傷10例，高空墜落傷2例。損傷至就診時間1/2～2 h，平均1 h。關(guān)節(jié)脫位均為前脫位，其中盂下脫位8例，喙突下脫位16例，鎖骨下脫位2例。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性片狀骨折10例，粉碎性骨折16例。合并鎖骨骨折2例，肋骨骨折4例。神經(jīng)損傷3例，表現(xiàn)為橈神經(jīng)麻痹2例，尺神經(jīng)麻痹1例。

2 治療方法

均急診在臂叢神經(jīng)麻醉下手法復(fù)位，肩關(guān)節(jié)脫位均全部復(fù)位成功，手托固定。肱骨大結(jié)節(jié)骨折仍有不同程度移位，大于1cm?；贾[后行手術(shù)治療。臂叢神經(jīng)或全身麻醉，仰臥位，患肩墊高，或沙灘床臥位。取肩關(guān)節(jié)外側(cè)橫行小切口，約3～4cm。從三角肌間隙分離，保護(hù)軟組織血供及腋神經(jīng)，避免骨折周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜和骨膜等軟組織的剝離。顯露肱骨近端骨折處，根據(jù)骨折移位情況進(jìn)行復(fù)位，大結(jié)節(jié)骨塊連同肩袖不可吸收縫線牽引復(fù)位，克氏針臨時固定后攝片。復(fù)位成功，外側(cè)置肱骨近端解剖鋼板，鋼板近端接觸面較大，完全壓住大結(jié)節(jié)骨塊。鋼板近端不超過大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)。近端2～3枚螺釘固定，遠(yuǎn)端1～3枚螺釘固定。C臂機(jī)下透視復(fù)位良好，活動關(guān)節(jié)無受限。術(shù)后第2 d半坐位手托懸吊固定。1周內(nèi)進(jìn)行肱二頭肌等長肌功能鍛煉，不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。1周起進(jìn)行被動小范圍功能鍛煉，如鐘擺樣運(yùn)動。3周起主動功能鍛煉，外展小于60°，屈曲小于45°。術(shù)后6周攝片骨折線模糊，加強(qiáng)鍛煉。10～12周攝片骨折愈合，增加訓(xùn)練范圍和力量。

3 結(jié)果

本組26例均獲隨訪，隨訪時間3～16個月，平均11個月。沒有出現(xiàn)傷口感染，鋼板松動。平均骨折愈合時間5.1個月。4例大結(jié)節(jié)粉碎性骨折術(shù)后，肩關(guān)節(jié)功能僅有外展起始時無力，輕度受限。按Neer[2]評分系統(tǒng)，依據(jù)疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)活動范圍及解剖關(guān)系恢復(fù)情況進(jìn)行評價，優(yōu)16例，良6例，可4例，優(yōu)良率85%。3例神經(jīng)損傷均在2～3個月內(nèi)恢復(fù)功能。

4 討論

肩關(guān)節(jié)是人體中最靈活的關(guān)節(jié)，也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，由肩盂和肱骨頭構(gòu)成的典型球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂僅接觸肱骨頭的1/3左右。因此，肩關(guān)節(jié)的活動范圍較四肢其他關(guān)節(jié)都大，同時關(guān)節(jié)囊是一個松弛的纖維囊。這種解剖的特點(diǎn)[3]決定了在遭受外力后容易造成肩關(guān)節(jié)脫位，是四肢關(guān)節(jié)中最常見的一種損傷。岡上肌起自岡上窩，岡下肌起自岡下窩，小圓肌在岡下肌的下方起自肩胛骨的背面，3塊肌肉在肱骨上端匯集成共同的肌軸，抵于肱骨大結(jié)節(jié)上。當(dāng)肩關(guān)節(jié)遭受劇烈的外傷時，不僅會發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，同時由于這些肌肉的劇烈收縮牽拉，結(jié)果同時發(fā)生大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，這是肩關(guān)節(jié)脫位中比較常見的一種嚴(yán)重的合并損傷，而且局部為粉碎性。

大結(jié)節(jié)骨折常伴肩袖損傷，肩袖對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能都起著重要作用。雖肩關(guān)節(jié)有纖維軟骨環(huán)加深關(guān)節(jié)窩，但肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)依舊很不穩(wěn)定，再加上肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊薄而松弛，關(guān)節(jié)韌帶少而弱，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要就靠肩袖來承擔(dān)[4]。肩袖還協(xié)同肩部其他肌肉群共同完成肱骨外展和不同方向上的旋轉(zhuǎn)。肩袖中的岡上肌對肱骨頭起著向上穩(wěn)定的作用，它與關(guān)節(jié)囊緊密結(jié)合構(gòu)成肩袖最關(guān)鍵的部分，在上臂外展中起啟動作用，并在上臂整個外旋及屈曲動作中協(xié)助三角肌發(fā)揮將肱骨頭穩(wěn)定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)的作用[5]。岡下肌和小圓肌起著向后穩(wěn)定的作用，并使肱骨外旋。因此，對于有移位的大結(jié)節(jié)骨折，必須行復(fù)位內(nèi)固定。

肱骨近端骨折治療方法的選擇受許多因素的影響[6]。隨著內(nèi)固定材料和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定的選擇有多樣性。以往手術(shù)切開多采用松質(zhì)骨螺釘、克氏針及張力帶等內(nèi)固定，會出現(xiàn)早期內(nèi)固定松動、活動不良、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。肱骨近端解剖鋼板有以下優(yōu)點(diǎn):⑴解剖型，無需塑形，復(fù)位后直接固定。⑵鋼板近端接觸面較大，固定全面、穩(wěn)定，板面較薄，操作方便。⑶可在微創(chuàng)小切口下使用，關(guān)節(jié)功能影響小，預(yù)后良好。

肩關(guān)節(jié)是人體中比較復(fù)雜精細(xì)的關(guān)節(jié)，手術(shù)治療的主要目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能，不僅要保持關(guān)節(jié)面光滑，同時要保持肩袖各肌肉肌腱的正常運(yùn)動張力。因此，復(fù)雜的手術(shù)和內(nèi)固定應(yīng)盡可能避免肩關(guān)節(jié)必須長期制動，以減少肱二頭肌腱長頭、短頭腱，肩轉(zhuǎn)袖和關(guān)節(jié)囊粘連。應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，早期鍛煉是防止關(guān)節(jié)僵直的唯一可靠手段，可分為三階段:第一階段，被動功能鍛煉，1周后開始，早期行鐘擺鍛煉，漸進(jìn)行外旋鍛煉，3周后進(jìn)行前屈鍛煉；第二階段，主動鍛煉，一般在攝片下出現(xiàn)骨折愈合跡象時開始逐漸增加三角肌和肩袖肌力，仰臥位下主動前屈；第三階段，主要加強(qiáng)活動范圍及力量鍛煉（約術(shù)后3個月左右）。

[1]常洪勝，常魏，吳志勇,等.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位雙側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折l例 [J].中華外科雜志，2004，42(16):1024.

[2]Neer CS 2nd,Watson KC,Stanton FJ.Recent experience in total shoulder replacement[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64:319.

[3]彭俊良,陳戈.肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床治療探討[J].中華臨床新醫(yī)學(xué),2003,3(2):124.

[4]李杰，韓大為.肩關(guān)節(jié)脫位損傷機(jī)制與手法復(fù)位探討[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2006,14(11):239.

[5]周紅平，王惺惺，張怡云，等.肩袖損傷的發(fā)病及其診治[J].中醫(yī)正骨，1998,5(10):15.

[6]張殿英，楊明，徐海林，等.LCP治療肱骨近端骨折[J].中國矯形外科雜志，2004,12(14):1055.