劉素紅 丁麗娟 王賀霞

河南漯河市中心醫(yī)院 漯河 462000

胃體切除術(shù)手術(shù)范圍廣,創(chuàng)傷大,飲食恢復(fù)晚,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持非常重要[1]營(yíng)養(yǎng)療法是現(xiàn)代外科治療的一種重要手段[2],腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutirtion,EN)指經(jīng)口或營(yíng)養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。研究已證實(shí)對(duì)術(shù)后患者行營(yíng)養(yǎng)支持的有效性,而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)[3],小腸具有強(qiáng)大的消化吸收功能,大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都在小腸消化吸收,EN另一個(gè)大的優(yōu)點(diǎn)就是它與腸道黏膜屏障功能的維護(hù)密切相關(guān)。自2005-01～2008-12我院對(duì)36例胃癌術(shù)后患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我科2007-01～2008-12收住的胃癌病人79例,男 46例,女 33例,年齡 48～87歲。手術(shù)方式為全胃切除術(shù)(35例)和胃次全切除術(shù)(44例)。

1.2方法選用德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn)的鼻-腸營(yíng)養(yǎng)管一根于術(shù)晨與胃管一起置入胃內(nèi)。術(shù)中由術(shù)者將營(yíng)養(yǎng)管放置于吻合口下方20～30 cm處,然后拔出金屬導(dǎo)絲,牢靠固定。術(shù)后6 h營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)滴注生理鹽水500 mL,25～30 mL/h;術(shù)后24 h滴注能全力500 mL,40～60 mL/h。以后根據(jù)患者的耐受情況,營(yíng)養(yǎng)液可增至2 000 mL。滴速可增至80～100 mL/h。術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)不足部分由靜脈補(bǔ)充。

1.3護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理:剛經(jīng)歷胃癌根治術(shù)的患者很容易出現(xiàn)被動(dòng)、自暴自棄等心理,手術(shù)造成生理和心理都受到極大的打擊,且術(shù)后經(jīng)胃管、鼻插管等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給方式對(duì)患者造成很大的不適感,很可能導(dǎo)致患者不配合[4]。因此,在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前,護(hù)士應(yīng)插管前說明插管對(duì)治療和手術(shù)的重要性,耐心解釋鼻飼管需要配合的事項(xiàng)和可能產(chǎn)生的不適,教會(huì)病人配合的要領(lǐng)以消除患者緊張和恐懼的心理;在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前,介紹輸注過程中可能出現(xiàn)的不適癥狀,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)以及讓患者有一定思想準(zhǔn)備,同時(shí)盡量使患者積極配合參與護(hù)理,指導(dǎo)一定的操作技術(shù)如體位、保持通暢的方法,耐心解釋患者提出的問題。告知患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性、優(yōu)越性和重要性。使患者積極接受一系列的治療與護(hù)理措施,逐漸調(diào)整到正常的心理狀態(tài)。

1.3.2 病情觀察:患者開始改用口服營(yíng)養(yǎng)液時(shí),要注意胃腸傾倒綜合征。輸注過程中注意觀察患者的胃腸道反應(yīng)以及生命體征,當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈腹痛時(shí),應(yīng)停止輸入,并及時(shí)通知醫(yī)生,當(dāng)出現(xiàn)腹瀉和輕微腹痛時(shí)密切觀察腹痛情況,并減慢輸入速度。協(xié)助做好各項(xiàng)輔助檢查和化驗(yàn),及時(shí)掌握營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等結(jié)果,預(yù)防水電解質(zhì)和酸堿失衡等代謝紊亂發(fā)生。

1.3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理:術(shù)后為刺激功能恢復(fù)和腸道蠕動(dòng),第1天即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)液最好置于冰箱內(nèi)冷藏,一般冷藏不要超過24 h或現(xiàn)配現(xiàn)用;在輸入營(yíng)養(yǎng)液前,營(yíng)養(yǎng)液不宜過冷,應(yīng)先加熱至38℃～40℃;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)及之后1 h內(nèi),為避免反流,患者需取半臥位45℃～60℃;為避免發(fā)生惡心、腹脹、腹瀉、嘔吐,護(hù)理人員應(yīng)注意調(diào)節(jié)合適滴數(shù);另外胃腸減壓非常必要,要在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行,拔除胃腸減壓管要等腸蠕動(dòng)恢復(fù)后才可。

1.3.4 控制營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度和溫度:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)由于營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入腸腔,營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過快、溫度過低均會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)液刺激腹腔神經(jīng)叢,再加上胃癌術(shù)后患者早期腸蠕動(dòng)處于麻痹狀態(tài),所以會(huì)引起腸管不規(guī)則的蠕動(dòng),導(dǎo)致腹痛、腹脹。因此,保證早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功進(jìn)行的主要措施之一是控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度和滴速。具體方法如下:①可將電熱恒溫器夾在營(yíng)養(yǎng)泵管的近端加溫,營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37℃左右為最佳。②為使腸道避免發(fā)生腹瀉導(dǎo)致脫水,濃度與量的增加也應(yīng)從低到高,有一定的適應(yīng)過程。為減少誤吸發(fā)生率,胃內(nèi)輸注時(shí)患者應(yīng)取半坐臥位或頭高 30°～45°。營(yíng)養(yǎng)液輸注速度應(yīng)從低速開始逐步提高。術(shù)后24 h用復(fù)爾凱800型輸液泵控制輸注速度在20～50 mL/h,以后12～24 h增加25 mL/h直至最大速度為100～125 mL/h。

1.3.5 鼻、口腔護(hù)理:為改善患者的口唇干燥,最好使用對(duì)胃酸不敏感,不易刺激鼻腔、咽喉的柔軟易彎曲鼻腸管。為緩解咽喉壁的疼痛,每天需行超聲霧化。每天用棉簽清潔鼻腸管者的鼻腔數(shù)次,促進(jìn)痰液稀釋。咽喉部疼痛劇烈時(shí)可以頸部冰袋冷敷或口含冰塊。為避免炎癥發(fā)生,用口腔分流呼吸法減輕口干,2次/d。

1.3.6 營(yíng)養(yǎng)管及營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理:①保持營(yíng)養(yǎng)管通暢:每瓶能全力之間灌注生理鹽水沖洗管道,原因是能全力膳食纖維長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管堵塞。②避免營(yíng)養(yǎng)液的污染:營(yíng)養(yǎng)液含有糖類及蛋白質(zhì)是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基。為避免發(fā)生污染而引起腹瀉,營(yíng)養(yǎng)液若開瓶后不使用,應(yīng)放于冰箱內(nèi)4℃保存,每瓶營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中應(yīng)注意無菌操作,懸掛輸注時(shí)間應(yīng)少于8 h,24 h內(nèi)使用完畢。

1.3.7 感染性并發(fā)癥:吸入性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生后應(yīng)立即停止輸注,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢,預(yù)防方法為營(yíng)養(yǎng)液滴注時(shí)抬高床頭 30°～45°,協(xié)助患者取半臥位,并及時(shí)檢查導(dǎo)管在鼻腔外長(zhǎng)度管端位置,以防導(dǎo)管移位,鼓勵(lì)患者及時(shí)咳嗽排痰。此外,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者由于長(zhǎng)期禁食水唾液分泌減少,口腔有異味,不適感且易感染,應(yīng)行口腔護(hù)理2～3次/d或咀嚼木糖醇口香糖15 min,早、中、晚各1次[5],最好能定時(shí)刷牙。霧化吸入2～3次/d以減輕由于鼻腸管刺激引起的口咽部充血水腫。

1.3.8 胃腸道反應(yīng)處理:胃癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥是腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐,多與營(yíng)養(yǎng)液的溫度過低和輸注速度太快有關(guān)。筆者認(rèn)為:輸注營(yíng)養(yǎng)液加熱到35℃～40℃,輸注起始速度20～40 mL/h,輸注時(shí)可將床頭抬高20°～30°,為有效的降低胃腸道反應(yīng)發(fā)生率,應(yīng)根據(jù)患者的適應(yīng)情況,酌情加速。

2 結(jié)果

全部病例腸功能恢復(fù)時(shí)間約72 h,無護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生以及殘胃排空障礙、吻合口瘺和切口、肺部感染等并發(fā)癥。本組3例出現(xiàn)腹瀉,2例出現(xiàn)腹痛、腹脹,經(jīng)及時(shí)調(diào)整均完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

3 討論

胃癌患者術(shù)后造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少的原因是由于消化道受累有直接關(guān)系,另外術(shù)前加上腫瘤本身消耗以致大多有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,再加上術(shù)后因應(yīng)激和手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解、能量消耗[6]。合理營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生,加速組織修復(fù)及切口愈合,促進(jìn)患者的康復(fù),還可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,參與機(jī)體的免疫調(diào)控,支持器官組織的結(jié)構(gòu)與功能[7]。

總之,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于改善腸薄膜屏障,且并發(fā)癥少、符合生理、方便、價(jià)廉,是腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)方式的首選。但少數(shù)患者可能有不良反應(yīng),也有長(zhǎng)時(shí)間帶管所帶來的痛苦及不適,在鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間,完成整個(gè)營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃的重要保證是良好的護(hù)理工作。為保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的順利完成,將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥降低到最低限度,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密細(xì)心的觀察,加強(qiáng)積極的心理護(hù)理和健康教育。

[1]鐘漓,張廣鈺,董陳誠(chéng),等.液囊空腸管在胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究[J].華夏醫(yī)學(xué),2009,22(5):817-819.

[2]李國(guó)立,李寧,黎介壽.胃癌病人的臨床營(yíng)養(yǎng)支持[J].外科理論與實(shí)踐,2006,6:486-488.

[3]黃世英,王楚華,李桂寶.45例食管癌患者術(shù)后早期應(yīng)用空腸內(nèi)管飼護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(9):783.

[4]徐國(guó)萍.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理在胃癌根治術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(23):180-181.

[5]李麗芳,蔡雷.1:7香糖用于胃腸手術(shù)后口腔護(hù)理效果觀察[J].護(hù)理研究,2007,21:417-418.

[6]于曉昀,刁彩霞,史小利,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(10):102-103.

[7]姚志勛,鄭遠(yuǎn)航,陳炳貴,等.全胃切除與近端胃切除的營(yíng)養(yǎng)和免疫效果比較[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(10):29-31.