侯玉清 黃莉 譚舒尹

肱骨近端骨折占全身骨折4% ～5%，多見于中老年女性患者[1]。2007年5月至2009年5月，我科采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折30例，術(shù)后根據(jù)術(shù)中固定情況，并借鑒劉曉華、劉銳等肱骨骨折術(shù)后康復(fù)治療的方法，對(duì)本組進(jìn)行分階段功能鍛煉，患者功能恢復(fù)良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男9例，女21例。年齡55～78歲，平均61.5歲。診斷均為閉合性肱骨近端粉碎性骨折，傷前肢體功能正常，均可生活自理。術(shù)后患者均獲得8個(gè)月隨訪，根據(jù)NEER評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，其中疼痛占35分，日常生活功能占30分，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍占25分，解剖位置占10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組患者優(yōu)25例，良3例，可1例，差l例，住院15～20 d，平均18 d?；颊呓?jīng)系統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)至出院，出院后定期隨訪和漸進(jìn)性的功能鍛煉指導(dǎo)。

2 功能鍛煉指導(dǎo)

2.1 心理護(hù)理 主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士向患者說明術(shù)后早期積極康復(fù)鍛煉對(duì)日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，同時(shí)對(duì)患者及其家屬強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)是一個(gè)痛苦而漫長的過程，一般需要6個(gè)月至1年時(shí)間才能獲得顯著效果，使其做好充分思想準(zhǔn)備，決不能因疼痛而中止訓(xùn)練。

2.2 術(shù)后患肢的觀察和良姿位的擺放 術(shù)中操作和牽拉可能會(huì)造成一定程度血管和神經(jīng)損傷，患者回病房后應(yīng)密切觀察患肢皮溫、血液循環(huán)、感覺及活動(dòng)情況，包括患肢末梢血液回流，肢體腫脹情況，肌力，指、腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。手術(shù)當(dāng)日取平臥位或健側(cè)臥位休息，患肢腋下夾軟枕保持肩關(guān)常外展位30°～60°;第2天取半臥位休息，患肩采取前臂吊帶懸吊固定，防止肩關(guān)節(jié)脫位。

2.3 康復(fù)鍛煉 患者從術(shù)后到出院一般需要兩周時(shí)間，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量可能受到不同程度影響，但這主要取決于術(shù)后康復(fù)治療情況[2]。在訓(xùn)練期間可由家屬陪同治療或配合使用鎮(zhèn)痛藥物，以保證康復(fù)的順利進(jìn)行，增加患者信心。

第一階段:肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)階段。術(shù)后當(dāng)天至第三周，主要行患肢的被動(dòng)活動(dòng)，即進(jìn)行肌肉充分收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，以增加活動(dòng)范闈，減少關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織粘連。術(shù)后第2天開始，可以做鄰近關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，包括五指、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，有利于減輕肢體腫脹，促進(jìn)靜脈回流及血液循環(huán)?；颊咭部稍卺t(yī)生、護(hù)士協(xié)助下，患肩被動(dòng)前屈上舉、外旋鍛煉。隨著骨折的穩(wěn)定，術(shù)后2～3周在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉。

第二階段:術(shù)后第4～10周。肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉?；颊咝g(shù)后四周，可去掉吊帶，開始肩袖和三角肌的等長收縮練習(xí)，增加上臂肌力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。從等張收縮到抗阻力鍛煉，循序漸進(jìn)。每次主動(dòng)鍛煉前先熱敷肩關(guān)節(jié)20 min，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕鍛煉時(shí)的疼痛和疲勞。此階段鼓勵(lì)患者參與非負(fù)重的日常生活活動(dòng)，增強(qiáng)患者自信心，有助于患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

第三階段:術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練階段。在患者活動(dòng)度完全恢復(fù)并且無疼痛情況下可使用彈力帶及重物等輔助器材進(jìn)行主動(dòng)的前屈、外展、后伸、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)，增加每組運(yùn)動(dòng)的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間?？勺鍪种概缐顒?dòng)或用滑輪、木棍、體操棒做上舉、外展、內(nèi)旋、前屈、后伸運(yùn)動(dòng)，或做聯(lián)合運(yùn)動(dòng):兩臂做劃船動(dòng)作或游泳。同時(shí)鼓勵(lì)患者參加跑步、散步等力所能及的體育活動(dòng)，并參與正常的日常生活活動(dòng)，但應(yīng)避免參加對(duì)抗性的體育活動(dòng)和從事重體力勞動(dòng)。鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，以達(dá)到肩關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)。

患者出院后建議到專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行鍛煉，對(duì)于在家中完成訓(xùn)練的患者，要特別注意告知家屬及患者正確的康復(fù)鍛煉方法:1、康復(fù)訓(xùn)練要堅(jiān)持，肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉應(yīng)每天進(jìn)行;2、在進(jìn)行肌力及抗阻力訓(xùn)練時(shí)應(yīng)量力而行，注意正確掌握運(yùn)動(dòng)量，避免患肢提重物;3、出院后應(yīng)每月定期復(fù)查，以便隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。

肱骨近端骨折治療最重要恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。肩關(guān)節(jié)是人體各關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，盡早功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復(fù)非常重要的治療措施[3]。術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，防止關(guān)節(jié)黏連，堅(jiān)持主動(dòng)鍛煉以逐步增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量，最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

[1]譚宗奎，陳莊洪.肱骨近端骨折治療選擇.中國矯形外科雜志，2005，13(16):1266-1268.

[2]黃公怡，王曉濱.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用及并發(fā)癥預(yù)防.中華骨科雜志，2002，22(4):252-255.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:402-406.