王鍵 余德剛

肝膽管結(jié)石是膽道外科常見的良性梗阻性疾病，外科手術(shù)治療是臨床普外科手術(shù)治療的難題。具有術(shù)后殘留結(jié)石率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率高的特點[1]，是膽道外科的難點之一。我院對56例肝膽管結(jié)石患者進行外科手術(shù)治療，對治療效果、復(fù)發(fā)原因等進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2009年1月至2010年12月期間住院行外科手術(shù)治療的56例肝膽管結(jié)石患者作為研究對象?；颊吣挲g為23～76歲，平均為(55.7±5.3)歲?；颊卟〕?.6～1.3年，平均為(0.8±0.3)年。

1.2 手術(shù)方法 56例患者中20例行肝部分切除術(shù)，36例行腹腔鏡下手術(shù)。肝部分切除術(shù):對患者進行術(shù)前全麻。對患者開腹行肝部分切除。20例患者中，行左外側(cè)肝葉切除者9例，右后葉切除者6例，左半肝切除者4例，右半肝切除者1例。患者術(shù)后行T管引流。

腹腔鏡手術(shù):對患者進行術(shù)前全麻。患者采取頭高腳低，偏左側(cè)臥，CO2氣腹以建立腹腔鏡孔和操作孔。用超聲刀將腹腔內(nèi)尤其是膽囊三角及膽囊動脈處的粘連組織分離，游離膽囊管后將其結(jié)扎。牽拉膽囊將膽總管充分暴露，并用鐮狀鉤刀沿縱軸向膽總管前壁挑開0.5 cm，微剪縱行剪開1.0～2.0 cm，從主操作孔將纖維膽鏡放入，進行膽管結(jié)石探查。若發(fā)現(xiàn)結(jié)石則用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，若結(jié)石過大可用取石鉗碎裂結(jié)石后取出。在取出纖維膽道鏡前，進行膽道沖洗，查看膽管、肝管有無結(jié)石殘留、有無狹窄等。術(shù)后行T管引流。

1.3 療效評價 將結(jié)石手術(shù)效果分為顯效、有效和無效三個等級。其中，顯效:患者術(shù)后臨床癥狀消失;有效:患者術(shù)后偶爾會表現(xiàn)出上腹部不適感，但癥狀輕微、無需專門治療則能好轉(zhuǎn);無效:患者術(shù)后上腹部不適感較強，表現(xiàn)為發(fā)熱和疼痛，不能自行好轉(zhuǎn)，需再次住院。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 56例患者中，治療有效29例，有效率為51.8%，好轉(zhuǎn)21例，好轉(zhuǎn)率37.5%，無效6例，無效率為10.7%。本組治療總有效率為89.3%。對患者行1～2年的隨訪，其中10例患者行再次手術(shù)治療，再手術(shù)率為17.9%。

2.2 并發(fā)癥情況分析 6例治療無效的患者均伴有不同程度的并發(fā)癥。其中，2例伴有膽道出血、2例伴有膽漏，1例伴有腹部切口感染，1例伴有肺部感染。術(shù)后對感染的6例患者進行針對性的切口引流、抗感染、消炎、換藥等治療，術(shù)后并發(fā)癥得到有效控制，治療效果較好。

3 討論

肝膽管結(jié)石能夠引起不同程度的膽道梗阻、膽道擴張和膽道感染，由此引起患者肝實質(zhì)的病變[2]。臨床治療多以手術(shù)為主，手術(shù)方法的結(jié)石清除率高。外科手術(shù)治療的基本原則是應(yīng)將病灶盡量取出、結(jié)石取凈，解除膽道狹窄，使膽道通暢、防止膽道感染等[3]。臨床常用的手術(shù)方法有腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)和開腹膽管切除手術(shù)等。本研究56例患者中，20例行開腹膽管部分切除術(shù)，36例行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。本組治療總有效率為89.3%。

肝膽管結(jié)石手術(shù)治療伴有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%?；颊弑憩F(xiàn)為膽道出血、膽漏，腹部切口感染、肺部感染等。這與肝管和膽道的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，而單純B超和CT對于肝膽管狹窄、肝膽全貌不能很好的認識，加之術(shù)者缺乏手術(shù)操作經(jīng)驗，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[4]。本例中對并發(fā)癥患者進行針對性的切口引流、抗感染、消炎、換藥等治療，術(shù)后并發(fā)癥得到有效控制，治療效果較好。

肝膽管結(jié)石疾病具有很強的個體化特點，外科治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，以“去除病灶、解除梗阻、通暢引流”為目的，加強術(shù)前檢查和術(shù)中探查的力度，正確選擇手術(shù)方式、制定周密的手術(shù)方案、選擇最恰當?shù)氖中g(shù)時機對患者進行手術(shù)治療是提高治療效果、降低并發(fā)癥和再手術(shù)發(fā)生率的重要措施。

[1]梁力建，努力避免非計劃性的膽道再次手術(shù).中國實用外科雜志，2006，26(3):161-162.

[2]楊玉龍，譚文翔，馮眾一，等.膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石狹窄的防治.中華外科雜志，2006，44(23):1604-1606.

[3]賈連順，史建剛.重視脊髓型頸椎病的診斷與嚴格手術(shù)指征.中華骨科雜志，2002，22(1):58-60.

[4]潘修勇.肝膽管結(jié)石的病因及治療方案的選擇.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(22):165-168.