張靜，高潮，孫桂蘭，方玲，韓玉龍，馮俊，許明生，周江榮

急性心肌梗死治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)的快速開通，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療ST段抬高心肌梗死(STEMI)已取得顯著療效，但是國產(chǎn)藥物洗脫支架在急診PCI治療中的應(yīng)用報(bào)道尚少。本文回顧分析我院42例急性心肌梗死(AMI)患者的臨床情況，以探討國產(chǎn)藥物洗脫支架在急診PCI中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析我院2008年7月至2010年3月收治的AMI患者42例，所有病例均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，適合行急診PCI治療。其中男性29例，女性13例，年齡44～76(62.1±7.3)歲;前壁及前間壁心肌梗死18例，前壁合并高側(cè)壁心肌梗死2例，前壁合并下壁3例，下壁心肌梗死15例，下壁合并右室心肌梗死4例。并發(fā)糖尿病11例，高血壓24例，高血脂19例。

1.2 方法 PCI術(shù)前常規(guī)嚼服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。對(duì)伴有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者，預(yù)先穿刺股靜脈置入臨時(shí)心臟起搏電極。常規(guī)方法穿刺股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，結(jié)合臨床心電圖表現(xiàn)以確定IRA，對(duì)IRA行即刻PCI術(shù)并置入國產(chǎn)藥物洗脫支架(上海微創(chuàng)Firebird支架、北京樂普藥物洗脫支架)。術(shù)后對(duì)血栓負(fù)荷重的患者應(yīng)用替羅非斑抗血小板治療，所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素皮下注射5～7 d，阿司匹100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，積極行冠心病二級(jí)預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo) 患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、IRA及TIMI血流情況及PCI治療結(jié)果。隨訪術(shù)后住院期間及出院后1月內(nèi)死亡、再發(fā)急性心肌梗死和再次靶血管/靶病變重建等主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 單支病變8例，雙支病變11例，三支病變23例。IRA:左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)21例(48.9%)，左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)并對(duì)角支(D)1例(2.3%)，右冠狀動(dòng)脈(RCA)14例(32.5%)，左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)6例(14%)，冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí):0-Ⅰ級(jí)28例(66.7%)，Ⅱ級(jí)12例(28.5%)，Ⅲ級(jí)2例(4.76%)。

2.2 PCI結(jié)果 42例患者均完成了PCI，42支IRA的49處罪犯病變中共置入57枚國產(chǎn)藥物支架。支架均釋放良好，無貼壁不良。PCI后IRA前向血流TIM1 0～Ⅰ級(jí) 3例(7.1%)，TIMIⅡ級(jí) 2例(4.76%)，TIMIⅢ級(jí)37例(88.1%)，其中5例無復(fù)流患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療，4例冠狀動(dòng)脈前向血流恢復(fù)至TIMIⅢ級(jí)，1例恢復(fù)至TIMIⅡ級(jí)，均無殘余狹窄，成功率97.6%。

2.3 術(shù)后結(jié)果 住院期間1例死于術(shù)后第3 d再發(fā)心肌梗死，結(jié)合心電圖考慮為支架內(nèi)亞急性血栓形成，其余無死亡及再發(fā)心肌缺血的臨床表現(xiàn)，平均住院9.2 d。1個(gè)月隨訪無心臟不良事件發(fā)生。

3 討論

ACC/AHA和 ESC三大臨床指南均明確指出［1］，如果直接PCI在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有介入操作者進(jìn)行手術(shù)，則為優(yōu)先選擇的再灌注治療策略。直接PCI治療不僅能使梗死相關(guān)動(dòng)脈即刻開通率明顯增加(達(dá)95%)，而且與靜脈溶栓相比，近期死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率顯著下降，卒中等出血并發(fā)癥明顯減少［2］。近年來，藥物洗脫支架已開始應(yīng)用于STEMI的直接PCI治療，至今已有多個(gè)中等樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)比較藥物(雷帕霉素與紫杉醇)洗脫支架與金屬裸支架在STEMI患者PCI時(shí)的療效，證據(jù)提示［3］，藥物洗脫支架與金屬裸支架的支架內(nèi)血栓形成、死亡及再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，但藥物洗脫支架的再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)降低62%，遠(yuǎn)期心臟不良事件發(fā)生率顯著降低，1年無事件生存率明顯增高。

本研究對(duì)42例AMI患者成功急診置人國產(chǎn)藥物洗脫支架(上海微創(chuàng)Firebird支架、北京樂普藥物洗脫支架)，1個(gè)月隨訪終點(diǎn)時(shí)死亡率為2.4%，術(shù)后觀察1例患者死于再發(fā)急性心肌梗死，住院期間主要心臟不良事件發(fā)生率低。與劉洋等［4］報(bào)道結(jié)果一致，一月終點(diǎn)死亡率為2.4%(7/228)，研究證明了急診冠脈介入治療時(shí)應(yīng)用國產(chǎn)藥物洗脫支架的安全性與有效性。

近年來，急診PCI時(shí)藥物洗脫支架的療效和預(yù)后仍有爭議，主要集中于此類患者置入藥物支架可能增加急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但注冊(cè)研究顯示此類風(fēng)險(xiǎn)較金屬裸支架并無顯著增加［5］。

本研究顯示，國產(chǎn)藥物洗脫支架在急診PCI治療中有效、安全，但國產(chǎn)藥物洗脫支架遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［J］.中華心血管病雜志，2002，30(12):707-718.

［2］Drvia T，Kornacewicz-Jach Z，Goracv J，et al.Treatment of acute STsegment elevation myocardial infarction in West Pomerania province of Poland.Comparison between primary coronary intervention and thrombolytic therapy［J］.Kardiol Pol，2006，64(6):591-599.

［3］Boden WE，Eagle K，Granger CB.Reperfusion strategies in acute ST-segment elevation myocardial infarction:a comprehensive review of contemporary management opinions［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50(10):917-929.

［4］劉洋、劉恒亮、趙友民等.老年急性心肌梗死特點(diǎn)及急診介入治療近期療效分析［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，2(2):92-94.

［5］Chechi T，Vecchio S，Vittori G，et al.ST-segment elevation myocardial infarction due to early and late stent thrombosis［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(25):2396-2402.