張樹(shù)林，孫艷明

患者男性，61歲，主因間斷胸悶、胸痛2年加重1周入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，最高達(dá)150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，間斷口服降壓藥物治療。有“偏頭痛”史5年，每次癥狀發(fā)作時(shí)口服“去痛片”可緩解癥狀，但未作過(guò)詳細(xì)檢查。入院后查體:BP 130/80 mm Hg，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性病理征。胸悶癥狀發(fā)作時(shí)心電圖提示;V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低2～3 mm，T波低平?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)。心臟螺旋CT示:冠狀動(dòng)脈(冠脈)粥樣硬化，右冠脈及左冠脈前降支、回旋支均受累。入院后給予口服硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、等藥物治療。入院第三日行冠脈造影示:左冠脈主干未見(jiàn)異常，左冠脈前降支、右冠脈管壁不規(guī)則但未見(jiàn)嚴(yán)重狹窄，左冠脈回旋支近段見(jiàn)一長(zhǎng)約6～7 mm、90%的局限性狹窄，鈍緣支開(kāi)口處局限性狹窄40%。在左冠脈回旋支近段狹窄處置入3.0×12 mm支架一枚?；颊呤中g(shù)順利，共使用肝素9000 U，術(shù)中血壓維持在110～130/70～80 mm Hg;術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)，維持靜脈通路，皮下注射低分子量肝素鈉注射液60 mg，1次/12 h治療。患者無(wú)明顯不適，心率78～80次/分，血壓120/70 mm Hg左右。手術(shù)當(dāng)晚20:00，患者自訴右側(cè)偏頭痛，查血壓在正常范圍，常規(guī)查體及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常，考慮患者既往長(zhǎng)期有偏頭痛病史，給予口服去痛片1片、佐匹克隆1片對(duì)癥處理，晚22:00患者自訴頭痛癥狀減輕。術(shù)后第二日晨6:00患者感右側(cè)頭痛加重并伴有左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，查體患者神智模糊，左側(cè)肢體肌力明顯下降，肌力三級(jí)，病理征陽(yáng)性;右側(cè)肢體正常。急診頭顱CT顯示:右側(cè)腦出血，呈點(diǎn)、片狀，出血量約40～50 ml。給予停用所有抗血小板及抗凝藥物，急查血常規(guī)及凝血三項(xiàng)，指標(biāo)均正常。神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診考慮腦淀粉樣血管病變引起出血可能。由于患者腦出血速度較快、出血量較大，遂給予開(kāi)顱引流、降顱內(nèi)壓及止血等治療措施?；颊咝g(shù)后病理回報(bào):腦淀粉樣血管病變所致出血，但不除外抗凝治療誘發(fā)腦出血。經(jīng)積極搶救，患者顱內(nèi)出血停止，1周后恢復(fù)意識(shí)，出院時(shí)僅遺留左側(cè)肢體輕微肌力障礙，在停服一切抗凝藥物后，心臟血管未見(jiàn)異常。討論: 腦出血為冠脈造影及冠脈介入術(shù)(PCI)較少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制常為凝血功能障礙、抗凝不當(dāng)或持續(xù)高血壓造成，腦出血其他少見(jiàn)原因還包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、先天或繼發(fā)動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病變、Moyamoya病、腦動(dòng)脈炎、動(dòng)靜脈畸形、血液成分異常等［1］。腦淀粉樣血管病變出血引起自發(fā)性腦出血較為常見(jiàn)的原因，大約有10%的自發(fā)性顱內(nèi)出血是由于腦淀粉樣血管病變引起［2］。腦淀粉樣血管病變所致的腦出血在臨床、放射學(xué)和病理學(xué)上具有一定的特點(diǎn):腦出血隨年齡增加而增多;腦葉出血好發(fā)，主要影響腦葉淺表區(qū)域;血腫量大且呈分葉狀;易破入蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi);多發(fā)性出血和出血容易復(fù)發(fā)［3-4］。腦淀粉樣血管病變出血的血腫較大，可能與血管收縮成分被淀粉樣蛋白替代阻礙血管收縮有關(guān)［5］。另外，充滿淀粉樣蛋白的血管內(nèi)皮功能不全不能抑制循環(huán)的纖維蛋白溶酶和纖溶酶激活物，也可能與發(fā)生較大的血腫有關(guān)，血管收縮功能的缺失與內(nèi)皮功能不全共同促使較大面積分葉狀血腫的形成［6］。已有報(bào)道認(rèn)為分葉狀或不規(guī)則形出血是腦淀粉樣血管病變出血的特征［2］。腦淀粉樣血管病變出血的手術(shù)治療仍然存在著爭(zhēng)議［2，6，7］，文獻(xiàn)報(bào)道腦淀粉樣血管病變出血的手術(shù)止血困難，術(shù)后容易再出血，預(yù)后不良［8-10］。因此，對(duì)腦淀粉樣血管病變出血的手術(shù)治療應(yīng)慎重，除非血腫量大，患者可能或已經(jīng)發(fā)生腦疝者，才考慮手術(shù)治療。

結(jié)合此病例，患者既往頭顱無(wú)外傷史，術(shù)前凝血檢查及腦出血后復(fù)查凝血機(jī)制均正常，術(shù)中及術(shù)后血壓正常，應(yīng)用低分子肝素量均在常規(guī)劑量?jī)?nèi)，因此是在常規(guī)治療下出現(xiàn)的腦出血并發(fā)癥，腦出血發(fā)生后頭顱CT特點(diǎn)為彌漫性點(diǎn)、片狀出血，神經(jīng)外科經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)及病理回報(bào)證實(shí)系腦淀粉樣血管病變所致出血，但不除外抗凝治療誘發(fā)腦出血。而腦淀粉樣血管病變患者在未行腦血管造影、CT及病理檢查時(shí)，臨床上較難發(fā)現(xiàn)。因此，臨床上對(duì)即將準(zhǔn)備行心臟介入診療的患者，在同時(shí)存在腦部不適癥狀時(shí)，除了嚴(yán)格檢查血小板、凝血三項(xiàng)、血壓外，還需要作有關(guān)頭顱方面詳細(xì)術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)延緩或停手術(shù);在應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)心腦血管不良事件。若患者一旦發(fā)生腦出血并發(fā)癥，出血量少時(shí)應(yīng)及時(shí)停用抗血小板、抗凝藥物，加用止血或脫水藥等對(duì)癥治療，出血量大時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，必要時(shí)行緊急外科手術(shù)治療，以降低死亡率。

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