崔錦鋼，楊躍進，方丕華，喬樹賓

病例1:患者男性，56歲，主因發(fā)作性心悸10年，加重3個月，以“心律失常，預(yù)激綜合征”入院。查體:BP 150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸18次/min，雙肺檢查(－);心界大，心率72次/min，余未見異常。入院心電圖(ECG)示:預(yù)激綜合征(A型);胸部X片、超聲心動圖(UCG)檢查未見異常。入院第7 d經(jīng)右股動脈穿刺行電生理檢查示:左側(cè)房室旁路。給予射頻消融術(shù)治療后，復(fù)查心電圖示大致正常心電圖，術(shù)后右股動脈穿部位加壓包扎并臥床24 h。次日解除包扎后，患者入廁排便時發(fā)生暈厥，當(dāng)時意識喪失、呼吸停止。查體:BP 0 mm Hg，心電監(jiān)測示房室交界區(qū)逸搏心律，顏面紫紺。立即行氣管插管及持續(xù)胸外心臟按壓，同時給予多巴胺、阿托品、腎上腺素、5%碳酸氫鈉等藥物治療，搶救70 min后患者出現(xiàn)自主呼吸，血壓80/45 mm Hg，心率150次/min，搶救80 min后患者意識恢復(fù)，血壓上升至90/60 mm Hg，心率147次/min，在呼吸機輔助呼吸純氧的情況下，查血氣分析:pH 7.17，PaO241.8 mm Hg，PaCO234.1 mm Hg。ECG示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，其后繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，并給予多巴胺等藥物治療，血壓逐漸升至135/75 mm Hg，心率148次/min，逐漸減少多巴胺劑量，并拔除氣管插管，給予吸氧等對癥治療，患者情況好轉(zhuǎn)，心肺復(fù)蘇后3h復(fù)查血氣pH 7.437，PaO267.5 mm Hg，PaCO236.7mm Hg，SaO294.1%。結(jié)合患者臥床史，以突發(fā)呼吸心跳驟停為表現(xiàn)，血氣分析示嚴(yán)重低氧血癥，ECG新出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，考慮患者發(fā)生急性肺動脈栓塞，給予低分子肝素(栓復(fù)欣0.3ml ih q12h)及華法林抗凝治療，調(diào)整INR在2～3，患者病情穩(wěn)定，20 d后行核素肺灌注示雙肺血流大致正常，核素雙下肢深靜脈顯像示雙下肢深靜脈血栓形成。繼續(xù)給予華法林抗凝治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

病例2:患者男性，55歲，主因發(fā)作性胸痛4個月，加重10 d，以“冠心病，急性側(cè)壁、下壁、后壁心肌梗死”入院。既往有2型糖尿病史5年。查體:BP 140/80 mm Hg，呼吸16次/min，HR 66次/min，余未見明顯異常。ECG:竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6T波倒置;UCG示左室下壁運動輕度減弱，各瓣膜形態(tài)啟閉未見異常。胸部X片未見異常。入院第3 d經(jīng)右股動脈行冠狀動脈造影及介入治療，共置入3枚藥物涂層支架。術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林0.3，qd及氯吡格雷75 mg，qd抗血小板治療，右股動脈穿刺部位加壓包扎24 h，次日解除包扎后，下床大便時突感頭暈、黑矇，繼而意識喪失，立即給予胸外心臟按壓，約2 min后意識恢復(fù)，出現(xiàn)大汗、惡心嘔吐及小便失禁，伴胸悶。查體:BP 90/70 mm Hg，HR 60次/min，無紫紺，ECG較前無明顯動態(tài)變化。血氣分析:pH 7.449，PaO280.4 mm Hg(鼻導(dǎo)管吸氧)，PaCO235.0 mm Hg;床旁UCG:PCI術(shù)后，左室下壁運動輕度減弱。行多排螺旋CT示:右肺動脈干遠端、上中下葉動脈及段分支和左肺上、舌、下葉動脈及段分支均可見充盈缺損征象;主肺動脈和左肺動脈干管腔充盈良好，未見充盈缺損。診斷:兩肺多發(fā)性肺動脈栓塞。雙下肢深靜脈超聲未見異常。治療上繼續(xù)給予患者阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，同時加用低分子量肝素及華法林抗凝治療，調(diào)整INR在1.8～2.5，其后患者病情穩(wěn)定，于發(fā)病后15 d好轉(zhuǎn)出院。

討論: 急性肺動脈栓塞常因大面積栓塞和嚴(yán)重肺動脈痙攣而導(dǎo)致暈厥、休克，甚至死亡。然而，心臟介入治療術(shù)后所發(fā)生的急性肺動脈栓塞，常因考慮與操作有關(guān)的并發(fā)癥而被漏診、誤診［1］。此兩例患者均是在心臟介入術(shù)后下肢穿刺部位常規(guī)加壓包扎和臥床24 h后，下地或排便用力時發(fā)病。依據(jù)突發(fā)暈厥、低血壓或休克、嚴(yán)重呼吸困難伴低氧血癥等表現(xiàn)，結(jié)合ECG及肺動脈CT檢查提示急性肺動脈栓塞的發(fā)生。心臟介入術(shù)后發(fā)生急性肺動脈栓塞的原因可能與臥床及穿刺部位加壓包扎致使下肢靜脈回流障礙，在原有或無深靜脈血栓疾患基礎(chǔ)之上有深靜脈血栓形成，當(dāng)下地行走或排便用力后致使血栓突然脫落至肺動脈，引起急性肺動脈栓塞［2］。冠脈介入治療術(shù)后突發(fā)急性肺動脈栓塞往往是災(zāi)難性的，因此及時診斷并取合理的處理方式挽救患者的生命至關(guān)重要。對心臟介入術(shù)后患者，下地或入廁用力時突發(fā)胸悶、氣短、心悸、呼吸困難甚至有血壓下降、意識改變、呼吸心跳驟停的患者，應(yīng)考慮到急性肺動脈栓塞的可能;雖然肺灌注掃描、肺動脈造影能確診，但常因條件所限而無法進行，而ECG新出現(xiàn)電軸右偏和SⅠQⅢTⅢ可提示此診斷，特別是心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)有右心房、室增大，室間隔異常擺動，三尖瓣返流和肺動脈高壓等急性肺動脈栓塞的特征性改變時，也能為此診斷提供可靠依據(jù)。急性肺動脈栓塞一旦確診就應(yīng)立即給予相應(yīng)治療，包括一般支持治療及溶栓、急診介入等措施［3］。在上述兩例患者中，病例1經(jīng)心肺復(fù)蘇及抗凝對癥治療病情好轉(zhuǎn)，雖然核素肺灌注顯像未見明顯肺栓塞征象，但雙下肢深靜脈可見血栓形成，且行上述檢查在發(fā)病20 d后，不除外患者經(jīng)抗凝治療肺動脈血栓溶解再通，故肺灌注未見肺栓塞征象。病例2患者發(fā)病后及時行肺動脈CT檢查確診為肺動脈多發(fā)栓塞，經(jīng)過早期溶栓病情很快穩(wěn)定，后給予抗凝治療后順利出院。目前我國介入治療技術(shù)已廣泛開展，應(yīng)重視心臟介入術(shù)后急性肺動脈栓塞這一災(zāi)難性并發(fā)癥的預(yù)防，當(dāng)發(fā)生急性肺動脈栓塞時，應(yīng)及時診斷，采取積極的搶救治療措施，提高搶救成功率，挽救患者生命。

［1］Stein PD，Hull RD，Ghalt WA，et al.Tracking the uptake of evidence:two decades of hospital practice trends for diagnosing deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.Arch Intern Med，2003，163(10):1213-1219.

［2］李小鷹.內(nèi)科住院患者深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險與防治方法［J］.中華老年心腦血管病雜志，2009，11(12):901-902.

［3］Kucher N，Goldhaber SZ.Management of massive pulmonary embolism［J］.Circulation，2005，112(2):e28-e32.