譚琛，任曉慶，劉建國(guó)，姚建民，趙向東，崔振田，陸龍，崔俊玉

患兒1.5歲，因發(fā)現(xiàn)心臟畸形11月入院。入院時(shí)查體:脈搏136次/min，呼吸22次/min，身高76 cm，體重7.5 kg。四肢血壓:右上肢95/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右下肢115/65 mm Hg，左上肢97/55 mm Hg，左下肢118/68 mm Hg?？诖捷p度紫紺，指端可見(jiàn)紫紺，無(wú)杵狀指，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)隆起，未觸及震顫，P2無(wú)亢進(jìn)。心率136次/min，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞及Ⅱ-Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音。心臟超聲提示:先天性心臟病，法樂(lè)氏四聯(lián)癥。入院后行法樂(lè)氏四聯(lián)癥根治術(shù)，術(shù)后患兒出現(xiàn)了三度房室傳導(dǎo)阻滯，給予心外膜臨時(shí)起搏(110次/min)。心臟超聲顯示:先心病術(shù)后改變，三尖瓣中度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，心室水平未見(jiàn)殘余分流。給予激素及對(duì)癥治療后三度房室傳導(dǎo)阻滯沒(méi)有改善，1個(gè)月后給予永久性心臟起搏器置入?；純涸陟o脈麻醉下，應(yīng)用心內(nèi)膜主動(dòng)電極(Medtronic 5076，58 cm)行右心室間隔部起搏，模式為VVIR，脈沖發(fā)生器為St Jude Medical Zephyr SR 5620(17 g)。術(shù)中即刻起搏器參數(shù)心室電壓1.0 V，阻抗1508 Ω，R波高度8 mv。最低心率90 bpm，心率110 bpm。6個(gè)月后隨訪，患兒一般狀態(tài)良好:身高81 cm，體重10 kg，起搏器參數(shù)測(cè)試:心室電壓0.8 V，阻抗850 Ω，R波高度10 mv。討論: 嬰幼兒置入永久性心臟起搏器與成人不同，存在靜脈細(xì)小，皮膚薄，囊袋破潰率高等問(wèn)題，同時(shí)由于患兒的不斷成長(zhǎng)，需要更換電極甚至拔除電極;而對(duì)于兒童，應(yīng)用普通心內(nèi)膜被動(dòng)電極在拔除時(shí)心包填塞的可能性較大。目前對(duì)于三歲以下幼兒多選用心外膜電極，并將起搏器置于腹部皮下。但心外膜電極斷裂的可能性較心內(nèi)膜電極大，這與患兒肌肉收縮相關(guān)［1］。長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果顯示，兒童患者心內(nèi)膜電極置入的相關(guān)并發(fā)癥如血胸的發(fā)生率高于心外膜電極置入者，但遠(yuǎn)期電極失效率卻明顯降低［2］。近年來(lái)，主動(dòng)電極在心內(nèi)膜電極置入已廣泛應(yīng)用，且主動(dòng)電極的拔除安全性相對(duì)高。對(duì)嬰幼兒亦可行心內(nèi)膜主動(dòng)電極導(dǎo)線置入，而將脈沖發(fā)生器埋于鎖骨下，其缺點(diǎn)主動(dòng)電極較被動(dòng)電極稍粗，但已有研究［3］表明新生兒的鎖骨下靜脈直徑(4.5±0.8)mm，主動(dòng)電極直徑僅有1.7 mm，因此對(duì)1歲以上幼兒，應(yīng)可容納主動(dòng)電極一根;患兒皮膚薄，皮下組織少，則可盡量選用體積小的脈沖發(fā)生器。本例患兒在置入心內(nèi)膜主動(dòng)電極導(dǎo)線永久心臟起搏器后隨訪6個(gè)月，起搏器各參數(shù)均良好，囊袋處皮膚無(wú)異常，患側(cè)上肢無(wú)水腫。提示對(duì)于嬰幼兒置入主動(dòng)電極操作簡(jiǎn)單可行。

［1］Bakhtiary F，Dzemali O，Bastanier CK，et al.Medium-term followup and modes of failure following epicardial pacemaker implantation in young children［J］.Europace，2007，9(2):94-97.

［2］Silvetti MS，Drago F，Grutter G，et al.Twenty years of paediatric cardiac pacing:515 pacemakers and 480 leads implanted in 292 patients［J］.Europace，2006，8(7):530-536.

［3］高亞利，王曉明，劉浩，等.新生兒鎖骨下靜脈穿刺的臨床解剖研究［J］.解剖與臨床，1998，4:193-194.