章巧琪，萬冬桂

(中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

患者男性，68歲。2008年2月發(fā)現(xiàn)左乳頭下方約2cm處有條索狀腫物，色暗紅，無乳頭溢液，無明顯疼痛。未行特殊治療。2008年8月腫物破潰皮膚出現(xiàn)潰瘍，經(jīng)久不愈，潰瘍面逐漸變大。2010年4月患者突然出現(xiàn)雙下肢無力，行走困難伴腰背部疼痛，遂就診于外院。2010年5月11日于B超下行左乳腫物穿刺活檢術(shù)，病理示：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅱ級，免疫組化：ER(■）、PR(■）、CerbB-2(■）、Ki-67(約 10%+）、P53(弱+）、TOPOⅡ(1+）。 2010 年 6 月 4日收入我科。查體示，左乳腺處可見8cm×5cm的潰瘍面，伴有血性、濃性滲出，無疼痛。下肢無力，行走困難，伴腰背部疼痛，KPS評分50分。經(jīng)胸部CT、胸椎MRI等檢查后診斷為：左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（Ⅳ期），左胸部癌性潰瘍，雙側(cè)腋窩、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（C7-T12椎體、肋骨），高血壓病，下壁陳舊心肌梗塞。于2010年6月11日行TP方案化療 2個周期：“多西他賽100mg d1+順鉑 50mg d1，2”，每日予5-Fu于癌性潰瘍面處濕敷、換藥，并每月注射帕米磷酸二鈉抗骨轉(zhuǎn)移治療。至2010年8月16日患者癌性潰瘍面明顯縮小，約4cm×2cm，無血性、膿性滲出?？v隔淋巴結(jié)消失，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，KPS評分70分。遂胸椎轉(zhuǎn)移處放療，同時服用他莫西芬10mgBid內(nèi)分泌治療至今，2個月后潰瘍愈合結(jié)痂，隨訪至2010年12月，患者病情穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，KPS評分80分。

討論 男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）是一種罕見疾病，約占乳癌患者的1%左右[1]。MBC多發(fā)生在老年男性，診斷時平均年齡為60～70歲，5年生存率＜20%，中位生存期15個月。因MBC常表現(xiàn)為無痛性腫塊，且缺乏對疾病的認(rèn)識，故40%的患者發(fā)現(xiàn)時已為Ⅲ或Ⅵ期。

MBC 發(fā)病相關(guān)的因素有[2]：（1）基因：BRCA1/2 突變、克氏綜合征（KS），由于第23對性染色體多1個X染色體（47XXY），因此造成病患體內(nèi)有高濃度的雌激素，乳房組織經(jīng)過長久的激素刺激而容易形成MBC；（2）生活方式：肥胖、酗酒、雌激素攝入；（3）工作：高溫、排放污染；（4）疾?。翰G丸損傷、肝損傷、胸部輻射。另外，男性50歲以后外周血睪酮水平逐漸下降，老年期肝功能代謝減弱，使體內(nèi)雌激素水平相對提高，從而導(dǎo)致雌激素/雄激素比例失調(diào)，可能是誘發(fā)MBC的重要病因之一[3]。

文獻報道[4]，MBC的臨床可表現(xiàn)為乳暈下無痛性的硬塊（75%～85%）、乳頭分泌物(常為血性）、乳頭內(nèi)凹、皮膚潰瘍。ER和PR陽性率(80%～90%）較女性明顯升高，故內(nèi)分泌治療為重要的手段。浸潤性導(dǎo)管癌常見（90%以上），因男性乳腺組織缺乏末端小葉結(jié)構(gòu)，故小葉癌少見。

MBC的治療以早期手術(shù)為主，晚期則需要化療、放療以及內(nèi)分泌等綜合治療措施[5]。按晚期女性乳腺癌的治療方法，有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移且疾病進展比較迅速的患者可考慮行化療。本例有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且胸椎轉(zhuǎn)移有壓迫脊髓傾向，故首選化療。晚期MBC文獻報道較少，但化療仍然有很好的緩解效果。國外文獻報道，5-Fu+阿霉素+環(huán)磷酰胺（FAC）有效率達67%[2]。另有報道，與西他濱聯(lián)合nab-paclitaxel治療2例晚期男性乳腺癌取得了較好療效[6]。關(guān)于MBC化療沒有標(biāo)準(zhǔn)可依，故主要借鑒女性乳腺癌的化療方案，一線方案首選蒽環(huán)類和紫杉類?？紤]患者陳舊性心梗，故選擇多西他賽和順鉑。

MBC的激素受體陽性率較高，ER表達率達80%～90%，而PR表達率達65%～92%[7]，故內(nèi)分泌治療為主要治療手段，他莫昔芬為MBC內(nèi)分泌治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)，包括輔助內(nèi)分泌治療及轉(zhuǎn)移性MBC的內(nèi)分泌治療，且建議ER(+）的MBC患者應(yīng)用他莫昔芬治療5年。據(jù)報道，ER(+）患者TAM的有效率達69%，而ER(-）患者中無一例有效。芳香化酶抑制劑在男性乳腺癌中的應(yīng)用報道較少[3]。

本患者為晚期MBC伴癌性潰瘍，臨床治療比較困難，主要原因是其潰瘍面有腫瘤、感染、血供差，成纖維細(xì)胞增殖困難等。經(jīng)過全身化療、椎體放療、他莫昔芬內(nèi)分泌治療后，癌性潰瘍愈合，KPS評分明顯上升，生活質(zhì)量提高，提示了規(guī)范治療的重要性。

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[2]Fentiman IS，F(xiàn)ourquet A，Hortobagyi GN.Male breast cancer[J].Lancet，2006，367(9510）：595-604.

[3]劉賢明，辛桂月.男性乳腺癌的內(nèi)分泌治療 [J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，2(3）339-341.

[4]Giordano SH，Cohen DS，Buzdar AU.Breastcarcinoma in men：a population based study[J].Cancer，2004，101(1）：51-57.

[5]Agrawal A，Ayantunde AA，Rampanl R.Male breast cancer：a review of chnical management[J].Breast Cancer Res Treat，2007，103(1）：11-21.

[6]Montero AJ，Talebi TN，Zhu Y，et al.Successful use of biweekly gemcitabine plus nab-paclitaxel in two male patients with stage Ⅳ breast cancer：case reports and review of the literature[J/OL].Am J Ther，2009 Dec 19.

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