李宜磊

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

牙髓塑化治療作為牙髓病和根尖周病的治療方法曾被我國(guó)大部分地區(qū)臨床醫(yī)師所采用，但由于遠(yuǎn)期療效欠佳及修復(fù)困難等原因，已經(jīng)被根管治療技術(shù)所取代。因此，臨床上常需對(duì)塑化后根管進(jìn)行再治療，如何有效的去除根管內(nèi)塑化物并疏通根管，成為治療成功的關(guān)鍵.本文就塑化再治療的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 關(guān)于牙髓塑化治療

牙髓塑化治療是20世紀(jì)50年代末由我國(guó)學(xué)者王滿恩等根據(jù)國(guó)情開展起來(lái)的一種用于治療各型牙髓病和根尖周病的方法，采用酚醛樹脂作為塑化劑導(dǎo)入根管，使根管內(nèi)的組織及組織液塑化凝固成為一個(gè)整體，控制或消除根管內(nèi)感染并同時(shí)封閉根管；酚醛樹脂在凝固前和凝固后均有很強(qiáng)的抑菌作用，可持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間[1]。

關(guān)于塑化治療的成功率的研究，國(guó)內(nèi)早期有所報(bào)道，岳林等[2]對(duì)牙髓塑化治療后的120顆患牙隨訪2年，發(fā)現(xiàn)成功率達(dá)91.6%，王效平等[3]對(duì)40顆患有慢性根尖周炎的患牙隨訪十年發(fā)現(xiàn)治療成功率可達(dá)82.5%。

但塑化治療存在不足之處。徐軍等[4]通過(guò)材料力學(xué)、斷裂力學(xué)的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，人牙經(jīng)酚醛樹脂塑化處理后，牙本質(zhì)的抗拉強(qiáng)度和抗壓強(qiáng)度均有所下降，通過(guò)塑化牙本質(zhì)的超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)塑化液不僅滲進(jìn)牙本質(zhì)小管，還滲進(jìn)了細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)，使其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不利于抗折裂。塑化不全也是導(dǎo)致治療失敗的主要原因。王嘉德[5]發(fā)現(xiàn)在臨床使用中，因根管中下部管徑縮窄而致塑化液的滲透性降低或使變性牙髓不易拔除而留在根管內(nèi)，引起塑化不全，從而影響根尖病變的愈合，而塑化不全又無(wú)法用攝X片等常規(guī)檢查方法在治療時(shí)發(fā)現(xiàn)。并且經(jīng)塑化治療的牙齒牙冠缺損后不能進(jìn)行樁核冠修復(fù)，另外塑化液中的主要成分酚和醛的危害性不明確等，這些都使得臨床上對(duì)塑化根管再治療的要求越來(lái)越多。

2 關(guān)于根管再治療

對(duì)于已行牙髓治療的患牙，若根尖周病變未愈合或有新的病變出現(xiàn)，在保留患牙的前提下，可選擇再治療或根尖手術(shù)的方法。再治療的方法能更有效的控制根管內(nèi)感染造成的治療失敗，同時(shí)可以通過(guò)根管的清理和再充填，隔離根尖周微生物，達(dá)到治愈的目的。而根尖手術(shù)則是通過(guò)切除根尖感染部分來(lái)清除微生物，對(duì)根管外感染造成的炎癥有較好的治療效果。根管充填不致密，欠充填，穿孔，微滲漏等是造成牙髓治療的失敗的主要原因[6～8]，多因根管內(nèi)感染造成，因此在沒有明確的證據(jù)證明感染來(lái)源于根管外的情況下，優(yōu)先選擇根管再治療。

根管再治療的過(guò)程是再次進(jìn)入患牙根管系統(tǒng)，去除根管內(nèi)舊充填物，到達(dá)工作長(zhǎng)度，通過(guò)機(jī)械和化學(xué)方法消毒根管，進(jìn)行再充填，創(chuàng)造使炎癥愈合的條件。其適應(yīng)證包括根管內(nèi)感染造成的治療失??；根管治療質(zhì)量差，遺漏根管，存在欠充、超充或充填不致密等；根管內(nèi)折斷器械導(dǎo)致根管欠充；冠部修復(fù)體脫落或缺損，根管內(nèi)有微滲漏發(fā)生等。

關(guān)于根管再治療的成功率，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)不一，從28%～85.9%[9-12]不等。造成結(jié)果差異的原因有很多，如與所研究牙齒的就診情況有關(guān)，根管阻塞、超充、穿孔等會(huì)直接影響治療的效果，此外再治療方法的不同也會(huì)影響成功率。

根管再治療技術(shù)主要包括冠方修復(fù)體的拆除，遺漏根管的處理，去除根管內(nèi)充填物，去除根管內(nèi)異物、臺(tái)階，根尖偏移的處理及根管側(cè)穿的非手術(shù)修補(bǔ)等[13]。

3 塑化再治療方法的研究

張志剛等[14]研究牙髓塑化治療后再治療的原因，對(duì)296顆需行塑化再治療的患牙進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示主要原因?yàn)檠勒?，?0.41%，其次是充填物脫落（26.01%）和慢性根尖周炎（20.95%）。

去除根管內(nèi)舊充填物的方法有很多，包括使用手用根管銼，超聲器械，機(jī)用器械和激光治療等［15～18］。 塑化劑聚合物的硬度較大，造成再治療的難度大，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，臨床上通常使用一些輔助性的措施來(lái)更有效的疏通和治療塑化根管，如塑化劑溶解劑的使用，根管顯微鏡和超聲器械的使用、回旋手機(jī)等機(jī)械性方法。

3.1 塑化劑溶解液的應(yīng)用

塑化劑溶解液的主要成分是二甲基甲酰胺（dimethylmamide，DMF）。DMF為無(wú)色液體，是好的有機(jī)溶劑，能將聚合的塑化劑化學(xué)性溶解，為下一步的根管定位、清理和擴(kuò)大提供可能。同時(shí)，其化學(xué)的溶解作用可以加快進(jìn)一步的機(jī)械清除和根管預(yù)備速度，減少器械的損耗。塑化溶解液對(duì)于根管冠、中1/3的清理效果要優(yōu)于根尖。

張春容等［19］應(yīng)用G鉆或長(zhǎng)柄球鉆去除根管口處的塑化物，然后滴入酚克除，用K銼反復(fù)提拉導(dǎo)入根管，逐步深入至工作長(zhǎng)度，在26顆經(jīng)過(guò)塑化治療后的患牙中，成功率為77.1%。劉玉艷等[20]在塑化根管中封入酚克除棉球4、6、8、24、48h后，通過(guò)記錄治療時(shí)間、根管內(nèi)殘留物情況等評(píng)價(jià)疏通效果，發(fā)現(xiàn)酚克除封入根管內(nèi)6～8h疏通效果更佳。

有學(xué)者使用EDTA作為塑化根管再通的輔助溶劑，再通率高達(dá)88.9%[21]，但EDTA本身不能改變酚醛樹脂的表面形態(tài)，不能溶解塑化物[22]。EDTA疏通塑化根管的原理在于溶解牙本質(zhì)后形成間隙有利于塑化物的取出。

3.2 根管顯微鏡和超聲器械的應(yīng)用

隨著根管再治療成為牙髓治療的重要任務(wù)和難點(diǎn)，根管顯微鏡和專用超聲器械的使用，為處理阻塞根管提供了一種行之有效的方法。在顯微鏡放大的視野下，能夠定位隱蔽根管、發(fā)現(xiàn)微裂、辨別髓室底和周圍的牙本質(zhì)、識(shí)別峽區(qū)及根管系統(tǒng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)根管治療的成功至關(guān)重要[23]。

馮超等[24]對(duì)上頜前磨牙54個(gè)塑化根管的處理中，在顯微鏡下使用超聲工作尖去除髓腔及根管內(nèi)塑化物，反復(fù)使用K銼探查根管直至根管通暢，疏通成功率可達(dá)83.82%，明顯高于常規(guī)方法（59.21%）。 劉勇等［25］應(yīng)用根管顯微鏡和超聲器械對(duì)358個(gè)塑化根管進(jìn)行再治療，顯微鏡下使用超聲工作尖去除根管上中段紅褐色的塑化物，同時(shí)結(jié)合手用根管銼探查，直至達(dá)到工作長(zhǎng)度，成功率達(dá)62.85%。

在塑化治療失敗病例中，顯微鏡下塑化物為棕紅色，與牙本質(zhì)顏色差別較明顯，可便于超聲工作尖去除塑化組織，但因根管的根尖區(qū)多有彎曲，根尖段未根管內(nèi)又常有鈣化，增加了顯微鏡下治療的難度。

3.3 機(jī)用設(shè)備的使用

目前，臨床上常借助慢速手機(jī)、根管擴(kuò)大機(jī)、鎳鈦再治療器械或超聲根管設(shè)備進(jìn)行塑化根管的再治療術(shù)，以去除根管內(nèi)的塑化物。

嚴(yán)紅等[26]使用K3機(jī)用鎳鈦銼對(duì)200例手用方法疏通失敗的塑化根管進(jìn)行再通，成功率可達(dá)65%，證明其可以提高塑化根管的再通率。方芳等[27]使用機(jī)用Protaper再治療器械聯(lián)合酚克除去除根管內(nèi)塑化物，通過(guò)對(duì)比研究，成功率達(dá)79.2%，高于不銹鋼K銼組?？娤蛴⒌萚28]使用REndo機(jī)動(dòng)鎳鈦再治療銼去除根管內(nèi)塑化物，成功率達(dá)71.83%，且操作時(shí)間明顯低于手?jǐn)U組。

對(duì)于塑化根管的疏通，需要臨床醫(yī)生在操作時(shí)耐心，仔細(xì)閱讀術(shù)前X線片以了解根管的方向，彎曲的根管應(yīng)將K銼尖端預(yù)彎，避免形成臺(tái)階、根尖偏移或側(cè)穿。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于塑化再治療的研究仍處于不斷的探索階段，沒有一種標(biāo)準(zhǔn)化治療方法。所做的研究也都存在不足之處，如研究樣本量過(guò)少，缺少對(duì)照研究，缺乏長(zhǎng)期的療效觀察等。隨著臨床上因牙髓治療失敗而就診的患者日益增多，如何尋求一種安全有效的治療方法，還需要口腔臨床工作者的共同努力。

[1]王滿恩.牙髓塑化療法的理論與實(shí)踐 [J].北京醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1964，3：146-150.

[2]岳林，王滿恩.應(yīng)用戊二醛酚醛樹脂進(jìn)行牙髓塑化治療的兩年臨床療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，1994，10（2）：74-76.

[3]王效平，王忠桂，王嘉德.塑化治療后牙慢性根尖周病10年后的臨床觀察[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，1998，18（4）：271-273.

[4]徐軍，朱希濤.酚醛樹脂液對(duì)牙本質(zhì)抗力性能的影響[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1990，25（6）：343-345.

[5]王嘉德.牙髓塑化治療后根管內(nèi)及根尖孔附近的塑化情況[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1989，7（1）：41-42.

[6]De Chevigny C，Dao TT，Basrani BR，et al.Treatment outcome in endodontics：the Toronto study-phase 3 and 4：orthograde retreatment[J].Journal of Endodontics，2008，34：131-137.

[7]Farzaneh M，Abitbol S，F(xiàn)riedman S.Treatment outcome in endodontics：the Toronto study-phase 1 and 2：orthograde retreatment[J].Journal of Endodontics，2004，30：627-633.

[8]Ng YL，Mann V，Gulabivala K.Outcome of secondary root canal treatment：a systematic review of the literature[J].International Endodontic Journal，2008，41：1026-1046.

[9]Rahbaran S，Gilthorpe MS，Harrison SD，et al.Comparison of clinical outcome of periapical surgery in endodontic and oral surgery units of a teaching dental hospital：a retrospective study[J].Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology，2001，91（6）：700-709.

[10]Mahmoud T，Robert C，Robert H，et al.Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery：A systematic review[J].Journal of Endodontics，2009，35（7）：930-937.

[11]Arx T，Gerber C，Hardt N.Periradicular surgery of molars：a prospective clinical study with a one-year followup[J].International Endodontic Journal，2001，34（7）：520-525.

[12]Imura N，Pinheiro ET，Gomes BP，et al.The outcome of endodontic treatment：a retrospective study of2000 cases performed by a specialist [J].Journal of Endodontics，2007，33（11）：1278-1282.

[13]范兵，邊專，樊明文.牙體牙髓臨床治療：根管治療后疾病[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41（7）：438-439.

[14]張志剛，陸玉，侯本祥，等.牙髓塑化治療后再治療原因分析[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2008，16（1）：32-34.

[15]Ezzie E，F(xiàn)leury A，Solomon E，et al.Efficacy of retreatment techniques for a resin-based root canal obturation material[J].Journal of Endodontics，2006，32（4）：341-344.

[16]Schirrmeister JF，Meyer KM，Hermanns P，et al.Effectiveness of hand and rotary instrumentation for removing a new synthetic polymerbased root canal obturation material（Epiphany） during retreatment[J].International Endodontic Journal，2006，39（2）：150-156.

[17]Tasdemir T，Yildirim T，Celik D.Comparative study of removal of current endodontic fillings[J].Journal of Endodontics，2008，34（3）：326-329.

[18]Viducic D，Jukic S，Karlovic Z，et al.Removal of gutta-percha from root canals using an Nd：YAG laser[J].International Endodontic Journal，2003，36（10）：670-673.

[19]張春容，何金梅，程越.酚克除再通塑化根管的臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2006，22（5）：481.

[20]劉玉艷，王成坤，程敏，等.不同時(shí)間和方式去除根管內(nèi)塑化物的實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：793-795.

[21]尹新芹，叢淑敏.EDTA在塑化根管再治療的臨床觀察[J].中華中老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（1）：4-6.

[22]忻平.EDTA在塑化根管再疏通中的作用機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（23）：21-23.

[23]Daniel D，Kersten Pete Mines，Mark Sweet.Use of the microscope in endodontics：results of a questionnaire[J].Journal of Endodontics，2008，34（7）：804-807.

[24]馮超，趙晶，軒晶，等.塑化根管再治療中顯微超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，23（6）：580-583.

[25]劉勇，張文奎，陳光宇.顯微超聲技術(shù)去除根管內(nèi)塑化物的臨床觀察[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2008，16（5）：269-270.

[26]嚴(yán)紅，馬春梅，任敏，等.K3鎳鈦銼用于塑化根管再通的效果及損傷的評(píng)估[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（20）：1899-900.

[27]方芳，林有籟，許君武.Resosolv和機(jī)用Protaper再治療銼處理塑化根管療效觀察[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（5）：101-103.

[28]繆向英，鄭穎，李永斌，等.應(yīng)用鎳鈦再治療銼處理塑化根管的療效評(píng)價(jià)[J].北京口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，17（6）：327-329.