辛茜庭，趙 紅

（中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029）

許潤三教授是全國500名老中醫(yī)之一。擅長治療不孕癥、子宮內(nèi)膜異位、盆腔炎、功能性子宮出血等婦科疑難性疾病。筆者有幸侍診師旁，受益匪淺?，F(xiàn)將許老治療排卵功能障礙性不孕的治療經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1 腎虛為本

女性的特殊生理功能為經(jīng)孕產(chǎn)乳，而腎為先天之本，元?dú)庵?，是人體生長、發(fā)育和生殖的根本。腎主藏精氣，而腎精又為化血之源，為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！币簿褪钦f，女性的生殖功能主要是通過腎氣-天癸-沖任-胞宮的環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)產(chǎn)生是卵巢內(nèi)的卵泡發(fā)育成熟、排卵、黃體形成、及其退化引起子宮內(nèi)膜發(fā)生從增殖期到分泌期變化的結(jié)果。卵巢功能障礙最直接的表現(xiàn)即是月經(jīng)失調(diào)。而卵巢周期受下丘腦、垂體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和大腦皮質(zhì)的支配。因此，月經(jīng)周期是下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能的具體表現(xiàn)。

許老通過對“腎氣-天癸-沖任-胞宮”和“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”兩個(gè)軸的比較、分析，加上臨床實(shí)踐的印證，認(rèn)為這兩者有相似之處。腎氣主骨生髓，上通于腦，有雙向調(diào)節(jié)作用，主宰著天癸、沖任，其功能相當(dāng)于下丘腦；天癸來源于先天，依賴后天水谷精微的滋養(yǎng)而逐漸成熟，是維持胞宮行經(jīng)、胎孕正常的陰精物質(zhì)，其功能相當(dāng)于垂體；沖為血海，為月經(jīng)之本，血海的充盈虛衰靠沖脈的調(diào)節(jié)，其功能相當(dāng)于卵巢；任主胞胎，為妊養(yǎng)之本，其功能相當(dāng)于子宮[1]。 鑒于這種認(rèn)識，腎氣作為“高級司令部”在女性生殖生理活動(dòng)中起主導(dǎo)作用。而女性最主要的特殊生理就是月經(jīng)和胎孕，這兩者又均有賴于卵巢的正常排卵。所以腎虛是排卵功能障礙性不孕的根本。

2 七情致病因素與排卵障礙

我們在臨床上常常見到因精神緊張、心情抑郁、焦慮或盼子心切所致的不孕癥患者，這主要是由于七情過度引起。因排卵障礙以腎虛為本，又與肝脾密切相關(guān)。肝有藏血和調(diào)節(jié)血量的功能，主疏泄，司血海。胞宮孕育胎兒的功能也要依靠肝血的滋養(yǎng)。脾為后天之本，氣血化生之源，而氣血是經(jīng)孕的物質(zhì)基礎(chǔ)。沖為血海，任主胞胎，脾胃功能正常，所化生的氣血充足，沖任二脈的氣血充足，生殖功能才能正常。若情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，既可上擾髓海，又可下阻沖任氣血；思慮過度，暗耗心脾，脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，沖任失養(yǎng)；或脾虛水濕不化，痰濕內(nèi)停，阻滯沖任。

3 痰瘀為標(biāo)

痰濕和瘀血既可是病理產(chǎn)物，又可為致病因素。脂膏痰濕或瘀血阻滯沖任，胞脈閉阻，故出現(xiàn)排卵障礙。臨床表現(xiàn)為體胖，帶下量多，胸脘滿悶，月經(jīng)量少，色黯有血塊，或閉經(jīng)，小腹疼痛等癥。但許老認(rèn)為單純的痰濕或瘀血阻滯是不會(huì)引起排卵功能障礙的，必須在腎虛的前提下才會(huì)誘發(fā)。

4 辨證要點(diǎn)及常用方藥

4.1 腎陽虛衰型

辨證要點(diǎn)：婚久不孕，腰膝酸軟，性欲淡漠，手足冰涼，月經(jīng)后期，量少，色暗，舌黯淡或淡紅，苔白，脈沉細(xì)。

常用溫陽藥物：鹿茸、附子、肉桂、仙靈脾、仙茅、紫河車、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角片、巴戟天等。

處方：許老根據(jù)六十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出溫腎調(diào)經(jīng)方——調(diào)沖方。主要藥物組成為：仙茅、仙靈脾、菟絲子、川斷、紫河車、熟地、柴胡、當(dāng)歸、白芍、穿山甲等。

4.2 腎陰虧虛型

辨證要點(diǎn)：婚久不孕，五心煩熱，口干欲飲，大便秘結(jié)，小便黃赤，月經(jīng)量少，色紅，舌紅苔薄黃，脈細(xì)或細(xì)滑。

常用滋陰藥物：熟地、女貞子、旱蓮草、枸杞、龜板、鹿角膠、北沙參、麥冬、玄參等。

處方：常選左歸丸、六味地黃丸、知柏地黃丸、一貫煎等加減應(yīng)用。

4.3 腎虛痰瘀型

辨證要點(diǎn)：婚久不孕，體胖，面色晄白，帶下量多，晨起喉中有痰，大便粘膩，月經(jīng)量較多，質(zhì)稀，或夾有粘液；舌淡紅苔白或白膩，脈細(xì)滑。

對腎虛兼有痰瘀者，許老自擬補(bǔ)腎化痰瘀之方，主要藥物：鹿角霜、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、枳殼、半夏、昆布、益母草等。許老認(rèn)為此方能消除卵巢周圍痰脂，刺激卵泡破裂[2]。

4.4 腎虛肝郁型

辨證要點(diǎn)：婚久不孕，盼子心切，心情抑郁，月經(jīng)前后不定，胸脅脹滿，善嘆息，脈弦細(xì)。

處方：定經(jīng)湯加減：柴胡、當(dāng)歸、白芍、菟絲子、熟地、茯苓、山藥、紫河車、制香附、益母草等。也常選逍遙散加減。

5 辨病辨證相結(jié)合的診療思路

在西醫(yī)學(xué)中，排卵功能障礙往往出現(xiàn)在無排卵或黃體功能不全所致的功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等疾病中，許老在治療中常用辨病與辨證相結(jié)合的原則。

5.1 無排卵或黃體功能不全

無排卵者，測基礎(chǔ)體溫為單相，取子宮內(nèi)膜病理為增殖期子宮內(nèi)膜；黃體功能不全者，基礎(chǔ)體溫上升緩慢，高溫相持續(xù)時(shí)間短，或下降緩慢，取子宮內(nèi)膜病理為腺體分泌欠佳。無排卵或黃體功能不全者多見月經(jīng)紊亂，如月經(jīng)或提前或錯(cuò)后，經(jīng)量或多或少、經(jīng)期延長，甚至崩漏；或月經(jīng)稀發(fā)，或閉經(jīng)。臨床常見證型有：肝腎陰虛、腎陽虧虛、腎虛肝郁、腎虛痰濕等。辨證用藥如上所述。

5.2 閉經(jīng)溢乳綜合征

癥見閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，溢乳，不孕。臨床辨證多為腎虛肝郁。常見月經(jīng)后期，量少，逐漸至閉經(jīng)，溢乳，不孕，胸脅脹滿，心煩易怒，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。方用調(diào)沖方加減，常加炒麥芽、牛膝等。

5.3 多囊卵巢綜合征

本病可見月經(jīng)稀發(fā)、甚至閉經(jīng)，或月經(jīng)紊亂；不孕；肥胖，多毛，面部痤瘡。盆腔B超可見雙側(cè)卵巢增大，呈多囊樣改變。查雄性激素增高。根據(jù)其閉經(jīng)、肥胖等特點(diǎn)，中醫(yī)辨證多為腎虛痰瘀。許老常用上述補(bǔ)腎化痰之經(jīng)驗(yàn)方；或用右歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯加減。臨床還可見一些多囊卵巢綜合征患者并無肥胖，而是消瘦，五心煩熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔薄黃。辨證為腎陰虧虛證，常用一貫煎、左歸丸等加減。并在此基礎(chǔ)上于排卵前期加用活血化瘀通絡(luò)之品促使卵泡排出，常選穿山甲、土鱉蟲、皂角刺、路路通、藏紅花等，或配合大黃蟄蟲丸、通經(jīng)甘露丸等口服。

6 驗(yàn)案舉隅

患者女性，30歲，已婚。初診日期：2010年5月17日。

結(jié)婚3年未孕。月經(jīng)13歲初潮，5/45～70天一行，量一般，色暗紅，無痛經(jīng)，前次月經(jīng)2010年3月14日，末次月經(jīng)2010年5月3日。平時(shí)腰酸，怕冷，手足冰涼，白帶量較多，色白質(zhì)稀。近兩年體重增加明顯，現(xiàn)身高162cm，體重76kg。測基礎(chǔ)體溫?cái)?shù)月，均為單相。B超子宮附件未見明顯異常。飲食可、二便正常，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。男方查精液正常。

診斷：不孕證。辨證：腎陽虧虛兼痰濕。

治則：溫腎扶陽，暖宮化痰。

處方：仙茅 10g、仙靈脾 10g、菟絲子 30g、川斷 30g、紫河車 10g、熟地 10g、柴胡 10g、當(dāng)歸 10g、白芍 10g、覆盆子10g、菖蒲 10g、鹿角霜 10g、枳殼 10g、清半夏 6g。每日 1 劑，水煎服，連服14劑。

二診：2010年6月2日，基礎(chǔ)體溫未上升，仍有腰酸痛，大便干結(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

處方：上方去仙茅，加肉蓯蓉10g，生白術(shù)30g。每日1劑，水煎服，連服7劑。

三診：2010年6月9日，基礎(chǔ)體溫上升6天，腰酸痛好轉(zhuǎn)，白帶量較前減少，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

處方：上方去枳殼、清半夏，加巴戟天10g。7劑。

四診：2010年6月16日，基礎(chǔ)體溫上升12天，昨晚月經(jīng)來潮，量中等，色暗紅，輕微腰腹疼痛，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。

處方：上方加益母草10g，香附10g，川牛膝10g。7劑。

此后遵上法化裁治療3個(gè)月，月經(jīng)32天左右一行，基礎(chǔ)體溫呈典型雙相。2010年10月底查尿妊娠試驗(yàn)陽性。2011年3月28日B超示：宮內(nèi)單活胎，符合25周大小。

[1]許潤三，趙紅.中醫(yī)婦科名家心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.127-128.

[2]許潤三，王清，經(jīng)燕.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書[M].北京，中國中醫(yī)藥出版社，2006.10.