項振揚 李肖春 金琴輝 徐小明 潘萍萍 王前程

·臨床研究·

曲安奈德輔助玻璃體切除取出眼內(nèi)異物的療效觀察

項振揚 李肖春 金琴輝 徐小明 潘萍萍 王前程

目的觀察和分析曲安奈德輔助玻璃體切除取出眼內(nèi)異物的臨床療效。方法選擇伴有視網(wǎng)膜損傷且行玻璃體手術(shù)的眼內(nèi)異物傷患者23例(23只眼)，玻璃體切除手術(shù)中輔助應用曲安奈德染色玻璃體。結(jié)合高負壓人工玻璃體后脫離法，盡可能切除全玻璃體，同時處理損傷的視網(wǎng)膜，必要時眼內(nèi)填充C3F8或硅油。結(jié)果所有患者異物均一次性取出，15例成功實施玻璃體后脫離，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離3例。結(jié)論玻璃體切除治療眼內(nèi)異物傷，術(shù)中輔助應用曲安奈德染色，有利于充分切除玻璃體，降低術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：42-43，46)

眼外傷； 眼內(nèi)異物； 玻璃體切除術(shù)； 曲安奈德

隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的發(fā)展，越來越多的眼內(nèi)異物傷患者選擇了玻璃體手術(shù)摘除異物，特別是伴有視網(wǎng)膜損傷的患者。但術(shù)中玻璃體的殘留，引發(fā)術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜的增殖，繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離仍有一定的發(fā)生率(14.3%～32.5%)[1-4]，特別是伴有視網(wǎng)膜裂孔或損傷的患者發(fā)生率更高。針對這些問題，我科選擇了23例伴有視網(wǎng)膜損傷的患者，手術(shù)中應用曲安奈德染色輔助玻璃體切除，取得了較為理想的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年4月至2010年6月，我科收治伴有視網(wǎng)膜損傷且行玻璃體手術(shù)的眼內(nèi)異物傷患者23例(23只眼),視網(wǎng)膜損傷為手術(shù)中確診，其中男性21例、女性2例；年齡16～46歲，平均32.6歲。右眼14例，左眼9例。本組23例中，手術(shù)中確診伴有視網(wǎng)膜裂孔21例，其中裂孔位于視網(wǎng)膜后極部血管拱環(huán)內(nèi)5例，伴局限性視網(wǎng)膜脫離5例，視網(wǎng)膜裂孔不明確僅表現(xiàn)為視網(wǎng)膜片狀出血2例。術(shù)中見異物嵌入視網(wǎng)膜或脈絡膜15例,位于玻璃體腔接近視網(wǎng)膜8例。異物均為一枚，其中鐵質(zhì)異物20例，銅質(zhì)異物2例，鉛異物1例。外傷至手術(shù)時間：當天急診玻璃體手術(shù)12例,第2天手術(shù)7例,第3天手術(shù)2例,1周后手術(shù)2例。異物入口：位于角膜12例，角鞏膜緣5例，鞏膜6例。合并外傷性白內(nèi)障14例，玻璃體積血8例。術(shù)前視力: 光感至0.05者5例,0.06～0.1者8例,0.2～0.3者3例,0.3以上7例。

1.2 方法 異物入口處如漏水,先用10-0尼龍線予以縫合。采用標準的閉合式三通道玻璃體切除術(shù)，如晶狀體已混濁，先用穿刺刀從晶狀體赤道部穿入晶狀體，對晶狀體皮質(zhì)進行水分離。切除晶狀體皮質(zhì)時，采用低切速高負壓。切除晶狀體囊膜，部分患者保留前囊膜；另有部分患者只保留周邊前囊膜，便于二期植入后房型人工晶狀體。切除大部分玻璃體,異物床周圍玻璃體盡可能切除干凈。松動異物后，用異物鉗將異物取出。取出異物后,玻璃體腔注射曲安奈德混懸液0.1 mL(4 mg),此時殘留的玻璃體后皮質(zhì)清晰地顯示出來。應用高負壓吸引法行人工玻璃體后脫離，鞏膜頂壓充分切除基底部玻璃體。如玻璃體后脫離不成功，緊貼視網(wǎng)膜表面盡可能切除已被染色的殘留玻璃體。異物床周圍視網(wǎng)膜損傷處采用激光光凝。如有視網(wǎng)膜脫離，行氣液交換或重水復位視網(wǎng)膜后,再激光光凝裂孔周圍視網(wǎng)膜，視情況選擇C3F8或硅油填充。

2 結(jié)果

23例眼內(nèi)異物均一次性玻璃體手術(shù)取出。術(shù)中曲安奈德染色玻璃體后，殘留玻璃體均能清晰顯示。見所有患者玻璃體均未發(fā)生后脫離，15例成功實施人工玻璃體后脫離，所有患者均盡最大可能切除全玻璃體。術(shù)中玻璃體腔硅油填充3例，C3F8填充6例。晶狀體切除14例，均未一期植入人工晶狀體。

術(shù)后視網(wǎng)膜脫離3例,其中1例為術(shù)中眼內(nèi)硅油填充，另1例為C3F8填充，還有1例術(shù)后無眼內(nèi)填充物?；颊叻謩e于術(shù)后46、25、20 d出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離,再次行玻璃體切除。前2例見視網(wǎng)膜表面有增殖膜形成，剝離增殖膜,眼內(nèi)給予硅油填充。隨訪期間未見視網(wǎng)膜再脫離。另1例再次手術(shù)時，術(shù)中見視網(wǎng)膜增殖不明顯，上方周邊視網(wǎng)膜巨大裂孔，硅油填充后視網(wǎng)膜復位。術(shù)后黃斑皺褶形成7例，其中5例為視網(wǎng)膜裂孔位于后極部血管拱環(huán)內(nèi)。術(shù)后早期眼壓大于30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)3例，經(jīng)藥物降眼壓治療后眼壓恢復正常。術(shù)后眼內(nèi)炎性反應均比較輕微，無化膿性眼內(nèi)炎的發(fā)生。

術(shù)后矯正視力：光感至0.05者2例,0.06～0.1者6例,0.2～0.3者5例,0.3以上者10例。視力較術(shù)前提高者17例,不變者4例,下降者2例。

3 討論

有文獻[5]報道視網(wǎng)膜內(nèi)異物,在行玻璃體手術(shù)異物取出后,60%患者會出現(xiàn)黃斑皺褶，可能與玻璃體后皮質(zhì)殘留有一定關(guān)系。因此對于伴有視網(wǎng)膜損傷的眼內(nèi)異物傷患者，充分切除玻璃體尤為重要。但大部分眼內(nèi)異物傷患者玻璃體比較透明，且早期手術(shù)時未發(fā)生玻璃體后脫離，因此充分切除玻璃體較為困難。本組病例玻璃體切除術(shù)中輔助應用曲安奈德輔助染色玻璃體，能清晰顯示殘留的玻璃體后皮質(zhì)，也能準確評價人工玻璃體后脫離的有效性。在本組23例中，15例成功實施玻璃體后脫離，玻璃體得以較充分切除。8例人工玻璃體后脫離未成功，只好緊貼視網(wǎng)膜表面盡可能切除已被染色的殘留玻璃體。術(shù)中玻璃體未發(fā)生后脫離，表現(xiàn)為白色的曲安奈德顆粒粘附于視網(wǎng)膜表面，難以清除；但術(shù)后隨訪1周內(nèi)均能吸收。

本組23例中，當天急診玻璃體手術(shù)12例,第2天手術(shù)7例,第3天手術(shù)2例,1周后手術(shù)2例。所有患者手術(shù)時，術(shù)中玻璃體均未發(fā)生后脫離，玻璃體視網(wǎng)膜也無明顯的增殖表現(xiàn)。玻璃體手術(shù)治療眼內(nèi)異物傷,在手術(shù)時機上存在爭議[5]。爭議的焦點是早期手術(shù)時玻璃體未發(fā)生后脫離，給玻璃體切除帶來不便。但早期手術(shù)的優(yōu)點是:眼部炎性反應比較輕微,玻璃體視網(wǎng)膜無明顯增殖，有利于防治眼內(nèi)感染，符合患者的心理需求。雖然早期手術(shù)時玻璃體未發(fā)生后脫離，但在曲安奈德染色玻璃體的情況下，可見大部分患者可成功實施人工玻璃體后脫離；部分不能實施人工玻璃體后脫離患者，緊貼視網(wǎng)膜表面，基本上也能把玻璃體切除干凈。術(shù)后視網(wǎng)膜脫離3例，2例為術(shù)前就已有局限性視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜撕裂口長于1個視乳頭徑,且玻璃體手術(shù)時未成功實施玻璃體后脫離者，術(shù)中曲安奈德染色時見視網(wǎng)膜表面殘留薄層玻璃體后皮質(zhì)。術(shù)中1例C3F8填充，另1例硅油填充。該2例術(shù)后視網(wǎng)膜脫離，再次手術(shù)時見視網(wǎng)膜表面有增殖膜形成；剝離增殖膜后，玻璃體腔硅油填充，術(shù)后視網(wǎng)膜復位。視網(wǎng)膜脫離3例中，另1例為術(shù)中已成功實施玻璃體后脫離者。術(shù)后20 d見上方周邊視網(wǎng)膜巨大裂孔，再次手術(shù)時見視網(wǎng)膜增殖不明顯，考慮可能為玻璃體手術(shù)時遺漏的醫(yī)源孔所致。從上述異物取出后視網(wǎng)膜脫離的3例可以看出，玻璃體后皮質(zhì)的殘留與視網(wǎng)膜增殖膜的形成可能有一定關(guān)系。

裂孔位于視網(wǎng)膜后極部血管拱環(huán)內(nèi)5例，術(shù)后均有黃斑皺褶形成。其中4例術(shù)中玻璃體后脫離未成功，黃斑皺褶形成較重；另1例術(shù)中成功實施玻璃體后脫離，術(shù)后黃斑皺褶形成較輕微。該例黃斑皺褶的形成可能與視網(wǎng)膜裂孔靠近黃斑區(qū)，裂孔處瘢痕牽拉有關(guān)。其余視網(wǎng)膜裂孔的16例中只有2例有黃斑皺褶形成，該2例均為術(shù)中玻璃體后脫離未成功者。由上述病例可見，術(shù)中成功的玻璃體后脫離，充分切除玻璃體，對預防術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜的增殖有重要意義。

有文獻[6]報道，曲安奈德玻璃體腔注射引起眼壓增高。本組病例術(shù)中已將絕大部分的曲安奈德去除，術(shù)后早期雖然也有3例出現(xiàn)眼壓增高，但經(jīng)藥物降眼壓治療后眼壓得以控制。 術(shù)后炎性反應均較輕，可能與受傷早期炎性反應還未激發(fā)，就給予手術(shù)治療，以及術(shù)中應用曲安奈德有一定關(guān)系。

對于伴有視網(wǎng)膜損傷的眼內(nèi)異物傷患者，早期玻璃體手術(shù)時，在曲安奈德染色下充分切除玻璃體，有利于預防術(shù)后增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,也有利于減輕術(shù)后炎性反應。

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2010-09-29)

(本文編輯 諸靜英)

Parsplanavitrectomyassistedbytriamcinoloneacetonideforintraocularforeignbodies

XIANGZhen-yang,LIXiao-chun，JINQin-hui,XUXiao-ming,PANPing-ping,WANGQian-cheng.DepartmentofOphthalmology,TaizhouHospital,Taizhou317000,China

Corresponding author：XIANG Zhen-yang,Email:xzyzjtz@yahoo.cn

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of pars plana vitrectomy (PPV) assisted by triamcinolone acetonide (TA) on intraocular foreign bodies.MethodsTwenty-three patients(23 eyes) suffering from intraocular foreign body-associated retinal damage underwent PPV assisted by TA. TA was inoculated into the vitreous cavity to visualise the vitreous. Posterior hyaloid detachment was made and vitreous were removed as much as possible. C3F8or silicone oil was used when needed.ResultsAll foreign bodies were taken out. Artificial posterior hyaloid detachment was made successfully in 15 eyes. Retinal detachment was found in 3 eyes.ConclusionsTA improved the visibility of the hyaloid and the safety of the surgical procedures. No serious complications were observed after PPV assisted by TA for intraocular foreign bodies.The incidence of secondary retinal detachment was reduced due to the application of TA. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:42-43,46)

Ocular trauma； Intraocular foreign body； Vitrectomy； Triamcinolone acetonide

浙江省臺州醫(yī)院眼科中心 臨海 317000

項振揚(Email：xzyzjtz@yahoo.cn)