趙曉棠

重度妊娠高血壓綜合征并發(fā)左心衰竭23例臨床觀察

趙曉棠

目的探討妊娠高血壓綜合征(妊高征)并發(fā)左心衰竭的相關(guān)因素與臨床處理。方法 采用回顧性分析方法，對2006年8月至2009年8月我院收治的23例妊高征并發(fā)左心衰竭患者的臨床資料進行分析。結(jié)果本組23例患者，有1例死亡，16例待心衰控制后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，6例在心衰控制后24 h內(nèi)自然分娩。早產(chǎn)兒15例，新生兒窒息10例，圍生兒死亡3例。結(jié)論妊高征并發(fā)左心衰竭的患者應(yīng)早期診斷、早期治療，選擇適當時機終止妊娠是搶救成功的關(guān)鍵。

妊娠高血壓綜合征;左心衰竭;臨床觀察

妊娠高血壓綜合征(妊高征)系妊娠期所特有的疾病，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因［1］。而妊高征并發(fā)左心衰竭是指在重度妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的，以心臟損害為特征的左心衰竭癥候群，是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，常嚴重威脅母兒的生命安全。及時有效地診斷、藥物治療及選擇終止妊娠時機是治療本病的重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)將我院2006年8月至2009年8月收治的23例重癥妊高征并發(fā)左心衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共觀察2006年8月至2009年8月期間我院收治的重癥妊高征并發(fā)左心衰竭患者23例，年齡21～39歲，平均28.9歲;初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;孕周31～42周，平均37周;單胎18例，雙胎5例;經(jīng)陰道分娩7例，剖宮產(chǎn)16例。左心衰首發(fā)妊娠晚期14例，分娩期5例，產(chǎn)褥期4例;其中19例心衰發(fā)作1次，3例發(fā)作2次，1例發(fā)作3次。其中伴輕度貧血8例，中度貧血5例，低蛋白血4例，心肌缺血2例，胎盤早剝2例，上呼吸道感染2例。

1.2 診斷標準 重癥妊高征并發(fā)左心衰竭的診斷標準［2］：既往無慢性高血壓和心臟病史，本次妊娠并發(fā)重度妊娠期高血壓疾病，妊娠晚期、分娩期或產(chǎn)后10 d內(nèi)出現(xiàn)左心衰竭的臨床表現(xiàn)并能排除圍生期心肌病。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有23例患者入院前除有頭疼、頭暈外，均有不同程度的胸悶、氣短等癥狀，其中12例有夜間不能平臥癥狀?；颊叩难獕簽?55～190/100～135 mm Hg，心率125～160次/min，兩肺聽診均可聞及濕啰音，其中13例胸片顯示有肺紋理增粗、片狀陰影、肺瘀血及肺水腫表現(xiàn)?；颊叩乃[(+++)～(++++)，尿蛋白(++)～(++++)。

1.4 治療方法 重度妊高征并發(fā)左心衰竭的治療原則是解痙、降壓、強心、利尿的綜合治療，待心衰控制后及時終止妊娠。在面罩吸氧的基礎(chǔ)上，首先給予血管擴張劑1～2種：酚妥拉明10～40 mg或硝酸甘油10～30 mg，分別溶于5%葡萄糖液250～500 ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。同時使用速尿40～60 mg靜脈注射，使尿量增加，減輕心臟負荷，但需要注意電解質(zhì)平衡。為增強患者的心肌收縮力，給予西地蘭0.4 mg+25%葡萄糖注射液20 ml，緩慢靜脈注射。4～6 h后重復給藥0.2～0.4 g，24 h總量不超過1.2 mg。為防止抽搐首選硫酸鎂，首次劑量為2.5 g加入5%葡萄糖注射液20 ml緩慢靜脈推注，以后1～1.5 g/h靜脈點滴。必要時給予鎮(zhèn)靜劑嗎啡。同時，嚴格控制每天輸液量，大約1000 ml為宜，不能量出為入。一般在心衰控制12 h內(nèi)及時終止妊娠。若經(jīng)上述治療后，心衰控制仍不理想，可一邊繼續(xù)控制心衰，一邊手術(shù)終止妊娠。

2 結(jié)果

本組23例患者中，1例死亡，其在心衰控制后在陰道分娩過程中再度出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫，胎兒娩出2 h后搶救無效死亡。其他22例患者中，16例待心衰控制后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，6例在心力衰竭控制后24 h內(nèi)自然分娩。分娩后平均住院7.8 d，患者自覺癥狀消失，心電圖提示正常。圍生兒28例中早產(chǎn)兒15例，新生兒窒息10例，圍生兒死亡3例。

3 討論

目前認為，重度妊高征并發(fā)左心衰竭機制可能是由于高血壓、水鈉潴留、妊娠低蛋白血癥等引起。常見的誘發(fā)因素有：①不適當擴容：妊高征患者過量補液利少弊多，不適當補液過快、過多均可引起左室舒張期末壓力上升和血漿膠體滲透壓的下降，進一步導致左心衰竭、肺水腫。②貧血：妊娠期氧耗量大大增加，貧血進一步更增加心臟的負荷。③感染：重度妊高征的左心功能往往低下，如合并感染更易發(fā)生心衰。④腎功能損害：重度妊高征時腎小球血管痙攣，腎小球損傷導致腎小球濾過率下降，其通透性增強，也可誘發(fā)心衰。

妊高征的基本病理變化是全身小動脈痙攣，心臟呈低排高阻型。血管擴張劑可有效地降低血壓，將心臟的低排高阻改為低阻高排，進而降低心臟前后負荷，可作為首選治療方法［3］。酚妥拉明主要作用于外周血管痙攣性疾病，是一種α受體阻斷劑，不影響β受體使血管擴張，有較強的抗腎上腺作用，使外周阻力降低、血壓下降并增加心排出量。應(yīng)用該藥對左心衰竭引起的肺水腫有顯著療效，使病情得到改善，臨床危象得到控制。硝酸甘油有擴張動靜脈作用，使回心血量減少降低心臟前、后負荷，降低心肌張力從而降低對氧的需求，兩藥合用作用效果更強。在此基礎(chǔ)上使用利尿劑，短時間可使尿量增加，減輕心臟負擔迅速消除左心衰竭引起的肺水腫癥狀。

重度妊高征最有效的治療措施就是終止妊娠，當并發(fā)左心衰竭時，及時終止妊娠更是治療的重要手段之一。而終止妊娠的時機應(yīng)結(jié)合孕周、胎兒大小、胎盤功能、胎兒成熟度等因素綜合考慮。如果患者宮頸條件好，估計短時間內(nèi)通過陰道助產(chǎn)能夠分娩的，可陰道試產(chǎn)。由于妊高征的左心衰竭是由妊娠高血壓所引起，而妊娠高血壓又是妊娠的并發(fā)癥，故只有結(jié)束妊娠才可使病情改善，不可盲目保守治療，以免延誤搶救時機。入院后給予上述治療后，當病情取得緩解后，癥狀也進一步好轉(zhuǎn)，心率減慢，呼吸頻率減慢，尿量增多，待病情平穩(wěn)后選擇較好時機施行剖宮產(chǎn)終止妊娠，可促進由子宮收縮引起的血流動力學變化，是搶救妊高征并發(fā)心衰竭的有效措施［4］。

對于妊高征心衰的處理，我們主張在擴張血管及降壓的基礎(chǔ)上，進行強心、利尿治療，能進一步減輕心臟前負荷，增強心肌收縮力，改善微循環(huán);心衰癥狀一旦控制，應(yīng)該積極終止妊娠。本組所有患者有1例死亡，16例待心衰控制后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，6例在心力衰竭控制后24 h內(nèi)自然分娩。圍生兒28例中早產(chǎn)兒15例，新生兒窒息10例，圍生兒死亡3例?？傊?，對于妊高征并發(fā)左心衰竭的患者應(yīng)早期診斷、早期治療，不僅可降低妊高征性心衰的發(fā)生率，還能有效降低母嬰病死率。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：116.

［2］ 梁俊霞.重度妊娠高血壓綜合征并發(fā)急性左心衰35例臨床分析.中國婦幼保健，2008，23(13)：1787-1789.

［3］ 張麗江，趙耘，王山米，等.妊娠合并肺水腫的誘因和防治探討.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(7)：392.

［4］ 陳建華，胡振快，譚冠先，等.重度妊高征并急性左心衰剖宮產(chǎn)的麻醉處理.廣西醫(yī)學，2003，25(12)：1352.

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