張哲安

(浙江省臺州市三門縣人民醫(yī)院藥劑科，浙江 臺州 317100)

世界衛(wèi)生組織(WHO)對全世界不同地區(qū)抗菌藥物使用的監(jiān)測指標顯示，中國醫(yī)院內(nèi)患者抗菌藥物的總體使用率達80%[1]。其中廣譜抗菌藥物應(yīng)用和兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用占58%，遠遠超出國際醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物總體使用率30%[2]。濫用抗菌藥物不但會導致細菌耐藥性，也提高了醫(yī)源性感染率，同時增加了患者的經(jīng)濟負擔。為加強醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用，我院采取了綜合措施進行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

本院2010年1月開始在全院范圍內(nèi)施行綜合措施干預(yù)抗菌藥物的應(yīng)用。隨機抽取2009年上半年(干預(yù)前)和2010年上半年(干預(yù)后)各500例患者的病歷，分別作為A組和B組，將統(tǒng)計的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理，并進行對照回顧性分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，以 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 綜合干預(yù)措施

2.1 制訂制度，宏觀調(diào)控

2010年1月，醫(yī)院首先對近百種抗菌藥物開展降價讓利活動，并規(guī)定所有醫(yī)生在相同療效下必須遵循單一、國產(chǎn)和低價藥品的用藥原則;成立醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物專家組，制訂醫(yī)院年度抗菌藥物用量控制總計劃;根據(jù)各個科室相關(guān)抗菌藥物應(yīng)用特點，參照文獻[3]，結(jié)合之前抗菌藥物使用情況，制訂各科室抗菌藥物應(yīng)用比例，規(guī)定抗菌藥物收入不納入科室獎金核算，醫(yī)生工資分配與抗菌藥物收入脫鉤;超出比例的抗菌藥物收入不是科室醫(yī)護人員工資收入，且在成本核算中將超比例部分進行倒扣;成立由醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科和藥劑科組成的抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)督組;為使醫(yī)院有效降低抗菌藥物使用率和抗菌藥物占患者藥品支出比例，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況制訂考核辦法，醫(yī)務(wù)科和藥劑科每月對各個臨床科室進行考核，對不規(guī)范使用抗菌藥物的醫(yī)生進行嚴厲處罰，甚至吊銷其處方權(quán)。這些制度使各臨床科室醫(yī)護人員對抗菌藥物的合理使用更加重視。

2.2 強化抗菌藥物使用的分級管理

根據(jù)我院臨床實際情況，結(jié)合不同抗菌藥物臨床應(yīng)用特性，同時依據(jù)細菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)等因素[4]，將抗菌藥物分為一線、二線、三線等[5-6]，分級給予不同類抗菌藥物的使用權(quán)限。有處方權(quán)的醫(yī)師可根據(jù)臨床情況使用一線抗菌藥物;二線類抗菌藥物須由主治醫(yī)師審核且簽字后方能使用;三線類抗菌藥物的使用須由副主任醫(yī)師以上或?qū)？茣\后同意且簽字后應(yīng)用。臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物時，應(yīng)遵循臨床指導原則，結(jié)合患者感染部位、嚴重程度和致病微生物種類等，同時考慮藥物價格等因素合理應(yīng)用。

2.3 對臨床各級醫(yī)師進行知識培訓

聯(lián)合我院和外院感染科、藥劑科、臨床藥學方面的專家，組成培訓專家組，通過崗前知識訓練、舉辦藥學多媒體講座和強化班、介紹新特抗菌藥物等多種形式，對臨床醫(yī)師進行全面培訓。重點培訓《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》《處方管理辦法》和《臨床合理用藥考評標準》等，使各級臨床醫(yī)師都能依據(jù)規(guī)定自覺合理地選用抗菌藥物;讓護士了解各種抗菌藥物的配制要求，做好各種細菌微生物培養(yǎng)標本的留樣和送檢工作，強化做藥物敏感試驗的用藥觀念，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的綜合素質(zhì)。此外，對臨床一線醫(yī)護人員進行定期考核，經(jīng)考核合格后方可上崗。

2.4 藥品使用信息化計算機管理系統(tǒng)

建立抗菌藥物計算機管理系統(tǒng)，設(shè)置二、三線抗菌藥物審批計算機系統(tǒng)自動提示語，系統(tǒng)設(shè)置為3 d后自動停止使用預(yù)防性抗菌藥物。通過計算機系統(tǒng)，使醫(yī)院感染科、藥劑科可查到各臨床科室對各類抗菌藥物的使用情況，質(zhì)控科可對各個科室使用抗菌藥物的情況進行對照分析，從而達到合理綜合干預(yù)抗菌藥物使用的目的。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況

干預(yù)前的500例住院患者，住院天數(shù)為(13.8±1.7)d，使用抗菌藥物者317例(63.40%)，抗菌藥物費用188 722元，其中感染和疑似感染患者104例，病原菌送檢62例(12.40%)。干預(yù)后的500例住院患者，住院天數(shù)為(10.4±1.5)d，使用抗菌藥物者212例(42.40%)，抗菌藥物費用80 368.80元，其中感染和疑似感染患者145例，病原菌送檢121例(24.20%)。綜合措施干預(yù)前后的兩組數(shù)據(jù)差異性顯著，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3.2 干預(yù)前后抗菌藥物使用合理性

綜合措施干預(yù)前，隨機抽取的500例住院患者使用抗菌藥物615例次，其中合理使用442例次(71.87%)，不合理使用173例次(28.13%);綜合措施干預(yù)后，隨機抽取的500例住院患者使用抗菌藥物412例次，其中合理使用370例次(89.81%)，不合理使用42例次(10.19%)。兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

4 討論

經(jīng)綜合措施的干預(yù)，我院臨床抗菌藥物的合理使用情況取得了很大成效。從綜合措施干預(yù)前后抗菌藥物使用情況可知，經(jīng)綜合措施干預(yù)后，我院抗菌藥物的總體使用率、患者住院天數(shù)和抗菌藥物費用都有顯著降低，臨床病原菌送檢例數(shù)明顯上升。說明本院制訂的綜合干預(yù)措施對規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物是有效的。臨床抗菌藥物總體使用率由干預(yù)前的63.40%下降到了干預(yù)后的42.40%，已低于國內(nèi)其他相關(guān)報道[7-9]，同時也低于衛(wèi)生部要求小于50%的標準;臨床病原菌送檢率由干預(yù)前的12.40%上升到干預(yù)后的24.20%，高于國內(nèi)其他相關(guān)報道[10]，但相對于衛(wèi)生部要求大于50%的標準還有差距。綜合措施干預(yù)前后用藥合理性的對照分析顯示，綜合措施干預(yù)后，抗菌藥物的合理使用率得以提高，不合理使用率降低，其差異性具有顯著統(tǒng)計學意義。這也說明綜合措施干預(yù)有效可行，使抗菌藥物的應(yīng)用更趨合理。

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