呂瑞京，王靜平

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

英夫利西單抗在臨床應(yīng)用中的護(hù)理

呂瑞京，王靜平

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，我國的患病率為0.32%～0.36%[1]。在發(fā)病的最初2年內(nèi)，約有75%的患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)損害[2]，如不及早給予有效的治療，則會嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[3]。在20世紀(jì)的最后3～4年內(nèi)，北美和歐洲先后批準(zhǔn)了多種新的抗風(fēng)濕藥物上市，由于生物制劑比傳統(tǒng)的改善病情的二線藥物治療更具有特異性，有可能從根本上控制疾病的進(jìn)展，為類風(fēng)濕的治療開辟了一條新的治療途徑，也為患者提供了更多的選擇[4]。

在眾多的生物制劑中，英夫利西單抗（Inflixima）在我國臨床上應(yīng)用已近4年，其療效已經(jīng)得到臨床證實(shí)，但由于這一藥物的特殊性，且其價格不菲，在臨床應(yīng)用中，針對藥物的保存、配置和輸注，以及患者的教育和管理方面都有一些特殊的要求。我科自2007年開始在臨床上應(yīng)用此藥，其間已為68例患者進(jìn)行了近311人次的注射，從未發(fā)生與護(hù)理有關(guān)的問題，現(xiàn)將體會介紹如下。

1 了解藥物的成分、配置方法、應(yīng)用途徑及基本的治療作用和副作用

英夫利昔單抗是人/鼠嵌合的抗TNFαIgG1к同型鏈單克隆抗體，由人體恒定區(qū)和鼠類可變區(qū)組成，其中75%為人源化，25%為鼠源化，相對分子質(zhì)量為149100，在人體的半數(shù)清除時間為8～9.5d。英夫利昔單抗與可溶性和細(xì)胞膜表面的TNFα高親和結(jié)合，從而使TNFα喪失生物活性，但它不與TNFβ結(jié)合。當(dāng)英夫利昔單抗與細(xì)胞膜表面特異性的抗原結(jié)合，通過激活經(jīng)典的補(bǔ)體激活途徑和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC作用）導(dǎo)致細(xì)胞溶解[4]。

此藥為靜脈給藥，劑量為每瓶100mg的凍干粉劑。在治療RA時，每次的使用劑量為3mg/kg體重。配制方法：每支藥用10ml注射用水溶解，按照公斤體重取適量的藥液注入250ml的生理鹽水中，注入前抽出等量的生理鹽水。配制過程中注意勿震蕩溶解，且在注入生理鹽水中時應(yīng)沿著瓶壁緩慢注入，防止起泡，影響藥效。輸液時必須配以帶有過濾介質(zhì)孔徑為1.2μm的過濾器的輸液器，配制好的藥液要在2～3h內(nèi)輸完。給藥時間按照當(dāng)次給藥后的第2周和第6周各給藥1次，以后每隔8周給藥1次[5]。

由于此藥是人鼠嵌合制劑，在應(yīng)用中可能引起過敏反應(yīng)。有報(bào)道在應(yīng)用英夫利昔單抗的9535例中，有約3%的患者由于一些不利事件的發(fā)生而中止治療[7]。另外，TNF抑制劑最值得注意的不良反應(yīng)是嚴(yán)重感染和腫瘤。嚴(yán)重感染包括有腎盂腎炎、支氣管炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、蜂窩組織炎、骨髓炎、腹部膿腫、結(jié)核和敗血癥等。其他少見的副反應(yīng)還有神經(jīng)脫髓鞘、充血性心力衰竭及誘發(fā)紅斑狼瘡等[8]。

2 應(yīng)用過程中的注意事項(xiàng)

在首次應(yīng)用之前，護(hù)士應(yīng)評估患者有無對食物、藥物、乳汁和鼠科動物或其它蛋白質(zhì)的過敏史。在靜脈給藥期間和給藥后1～2h應(yīng)注意患者的主訴，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、瘙癢、皮疹、頭痛以及胸痛、呼吸困難、低血壓或高血壓等癥狀。對過敏體質(zhì)者注射前給予少量抗組胺類藥物或降低給藥速度。

3 用藥前應(yīng)評估患者情況，各項(xiàng)操作做到無菌

在首次用藥前，護(hù)士應(yīng)了解患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，如結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果和肝功能等指標(biāo)，并在每次用藥前，護(hù)士都要詢問上次注射后有無不適的癥狀發(fā)生。還要了解患者近日有無咳嗽、流涕、發(fā)熱等感染癥狀，同時為患者測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，以明確患者有無感染等情況，確定此次能否繼續(xù)應(yīng)用藥物治療。同時要做好記錄，治療中嚴(yán)格按照各項(xiàng)無菌操作規(guī)程做。

4 環(huán)境的要求和準(zhǔn)備

接受生物制劑治療的患者，在治療期間免疫系統(tǒng)受到抑制，患者易被感染，因此，應(yīng)為患者提供舒適清潔的治療環(huán)境，輸液室應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，且不與其他疾病的患者同室治療，以減少交叉感染。

5 對患者進(jìn)行宣教

使用英夫利昔單抗必須在?？谱o(hù)士的全程監(jiān)護(hù)下進(jìn)行輸注，同時讓患者了解輸注過程中可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，以及生物制劑有哪些不良反應(yīng)，如何預(yù)防等。同時應(yīng)告知患者預(yù)防感染的方法，盡量避免到人多的地方，冬季外出可戴口罩等，以防發(fā)生感染。

6 管理患者和評估療效

在每次患者使用生物制劑時，護(hù)士應(yīng)首先評估患者前次治療后病情的改善情況，主要從3個方面進(jìn)行，即患者的癥狀和體征的改善情況（通過美國風(fēng)濕病學(xué)會的評價標(biāo)準(zhǔn)ACR進(jìn)行打分）、結(jié)構(gòu)損害的抑制情況（X光片比較）及體能的改善情況（通過健康評價的問卷來評估）。通過比較和評估，不僅能及時了解治療的效果，也能很好的管理患者，及時安排治療，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高患者治療的依從性，也有利于患者治療的連續(xù)性。

[1]中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床診斷指南（風(fēng)濕病分冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2005.1.

[2]鮑春德.生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4（3）：3.

[3]董怡.對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑的認(rèn)識和看法[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2000，4（3）：133.

[4]王莉莎，黃烽.生物制劑在炎性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國新藥雜志，2007，16（15）：1149-1150.

[5]Teri C.The ‘Alphabet’of rheumatoid arthritis treatment[J].Medsurg Nursing，2004，13（6）：422.

[6]Alice B.Gottlieb.Psoriatic arthritis：A guide for dermatology nurses[J].Dermatology Nursing，2003，15（2）：107-118.

[7]Wanda J.Stone.Comprehensive nursing approach to infliximab infusion therapy[J].Journal of Infusion Nursing，2003，26（6）：380-387.

[8]章璐，王國春.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療新進(jìn)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2008，22（4）：233-235.

2011-02-10

2011-04-02