李廣玉，陳 暉，張 潔

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院PICU，北京 100045）

臨床營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)營(yíng)養(yǎng)供給途徑分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因更加接近生理而日益受到重視[1，2]，危重患兒通過(guò)鼻腸管或鼻胃管為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于降低感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和降低病死率[3，4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為危重患兒臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，無(wú)法通過(guò)口服補(bǔ)充時(shí)應(yīng)選擇管飼喂養(yǎng)[5]。鼻腸管是經(jīng)鼻至小腸的喂養(yǎng)管道，通過(guò)腸道吸收營(yíng)養(yǎng)液提供人體各種必需的營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn) 的 重 癥 患 兒 為 首 選[6，7]。

1 臨床資料

我科自2008年1月～2010年12月收治各種疾病患兒2857例，其中20例經(jīng)螺旋式鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，男12例，年齡3歲～15歲；女8例，年齡5歲～14歲。置管時(shí)間3～37d，平均21d。原發(fā)?。杭毙灾匕Y胰腺炎8例、復(fù)合創(chuàng)傷合并多臟器功能衰竭12例，經(jīng)鼻腸管給予氨基酸型或短肽型營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)綜合治療后治愈12例，好轉(zhuǎn)7例，死亡1例。治療期間無(wú)嚴(yán)重合并癥發(fā)生。

2 置管準(zhǔn)備及方法

2.1 置管準(zhǔn)備

（1）物品準(zhǔn)備：螺旋式鼻腸管：根據(jù)年齡和體重選擇6F或12F、無(wú)菌石蠟油、20ml注射器、生理鹽水、無(wú)菌手套、固定膠布。（2）患兒準(zhǔn)備：置管前患兒呈半臥位，對(duì)昏迷患兒應(yīng)抬高床頭，呈30°～45°。

2.2 置管方法

（1）檢查螺旋管，將導(dǎo)絲完全插入管道，使導(dǎo)絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。（2）測(cè)量需要長(zhǎng)度，胸骨柄至鼻尖再到耳垂的距離做一標(biāo)記，通常30cm～45cm，另外在此標(biāo)記外10cm～25cm處再做一標(biāo)記。（3）濕潤(rùn)管道頭部，將管道沿鼻腔壁慢慢插入到第一標(biāo)記處，通過(guò)X線透視或抽取液體測(cè)定pH值確定管道位置。（4）位置確定后，向管道內(nèi)注入20ml生理鹽水后將導(dǎo)絲取出。（5）固定時(shí)需將鼻腸管懸空約10～25cm后固定于頰部。（6）在胃動(dòng)力正常的情況下，鼻腸管在8～12h通過(guò)幽門(mén)，再次經(jīng)X線確認(rèn)位置后開(kāi)始輸注營(yíng)養(yǎng)液。

3 腸營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇及分類

（1）氨基酸型、短肽型：無(wú)需消化即可直接吸收或接近直接吸收，適用于胃腸功能不全的患兒。（2）整蛋白型：滲透壓接近等滲，適用于胃腸功能較好的患兒。

4 護(hù)理

4.1 鼻腸管護(hù)理

（1）妥善固定導(dǎo)管。我科采用“工字型”固定法，上側(cè)固定在鼻翼兩側(cè)，下側(cè)纏繞在導(dǎo)管上，每班檢查并記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，每周更換固定膠布1～2次。（2）保持鼻腸管通暢，螺旋式鼻腸管間斷使用時(shí)，每次使用前、后分別用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道，若連續(xù)使用，應(yīng)每隔8h沖洗管道1次。

4.2 營(yíng)養(yǎng)液的輸注

使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸入，管道末端連接加熱器有助于患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受，以免刺激患兒胃腸道引起痙攣。每日更換營(yíng)養(yǎng)袋，每次用后沖洗干凈，如果24h連續(xù)輸入，應(yīng)不超過(guò)4h添加1次營(yíng)養(yǎng)液，以免在常溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易變質(zhì)。

4.3 保持鼻腔和鼻腸管的清潔

鼻腸管外端可用鹽水棉球擦拭并輕輕移動(dòng)，避免長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致鼻粘膜糜爛、潰瘍，保持另一側(cè)鼻腔通暢，及時(shí)去除鼻腔中的結(jié)痂及分泌物。

4.4 保持口腔清潔

大多數(shù)患兒置管后用口呼吸，導(dǎo)致口腔及舌的干燥，唾液分泌減少，每日應(yīng)定時(shí)做口腔護(hù)理。

4.5 準(zhǔn)確記錄出入量

重癥患兒營(yíng)養(yǎng)支持原則為：20～25kcal/kg/d，輸注速率為：0～12個(gè) 月 患 兒6ml/kg/h；1～6歲4～6ml/kg/h；＞7歲100ml/h。輸注方式為使用喂養(yǎng)泵24h持續(xù)輸注，并嚴(yán)密檢查胃內(nèi)殘留量，通常為20～50ml，每4～6h抽取1次殘留液，根據(jù)患兒年齡及殘留量調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸入量，同時(shí)觀察患兒的皮膚彈性、血壓等生命體征變化。螺旋式鼻腸管可在體內(nèi)最長(zhǎng)保留42d。

4.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[8，9]。原因與營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高或過(guò)低、注入速度過(guò)快及營(yíng)養(yǎng)液配置污染等有關(guān)。針對(duì)上述原因，護(hù)士應(yīng)30～60min巡視1次，注意營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴速；密切觀察患兒有無(wú)腹脹、腸鳴音變化，注意大便性質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，應(yīng)由低濃度開(kāi)始，為避免營(yíng)養(yǎng)液污染，配置、保存營(yíng)養(yǎng)液注意無(wú)菌操作[8]。（2）誤吸和返流：是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，我科收治多為危重患兒，常同時(shí)接受氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜藥物等治療，具有發(fā)生誤吸的高危因素。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要注意喂養(yǎng)管的位置及降低輸注速率，盡量保持患兒半臥位或頭部抬高30°～40°，側(cè)臥以25°～45°為宜。持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)，可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食管返流，一旦發(fā)生誤吸立即停止輸注，使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，迅速清除氣道、口鼻內(nèi)殘余物，同時(shí)胃腸減壓，防止進(jìn)一步返流，有問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[10，11]。（3）脫管、堵管：脫管多因患兒煩躁時(shí)自行拔出或翻身時(shí)不慎脫出，應(yīng)適當(dāng)約束，以求安全及舒適，確定位置后妥善固定，記錄并監(jiān)測(cè)外置刻度。連續(xù)一段時(shí)間喂養(yǎng)后，或在應(yīng)用較稠制劑時(shí)易堵管，尤其是應(yīng)用細(xì)孔徑導(dǎo)管時(shí)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)沖洗。輸注營(yíng)養(yǎng)液前、后及每輸注4～6h給予溫開(kāi)水或生理鹽水20～30ml沖管，發(fā)現(xiàn)阻力大則隨時(shí)沖洗。經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入藥物時(shí)，盡可能用液體藥物，若為片劑，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，給藥后要注入20ml溫開(kāi)水沖洗以防堵塞[9]。（4）代謝性并發(fā)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可出現(xiàn)多種代謝問(wèn)題，如液體、電解質(zhì)、維生素和微量元素的過(guò)量或缺乏等[9]。管飼營(yíng)養(yǎng)期間要準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)（如鈉、鉀、鎂、鈣等）、血?dú)夥治?、血糖指?biāo)，監(jiān)測(cè)體重變化。必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液種類和輸注速度，糾正水電解質(zhì)紊亂。（5）感染：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液含有蛋白質(zhì)、糖類等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是細(xì)菌理想的培養(yǎng)基，一旦被污染，細(xì)菌可大量繁殖，從而引起腹瀉、腹痛等胃腸相關(guān)問(wèn)題[12]，甚至導(dǎo)致敗血癥、肺炎等[9]，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施并帶來(lái)治療的困難。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸注管定時(shí)更換，營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后應(yīng)立刻應(yīng)用，不可長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫環(huán)境下。

[1] 潘夏蓁，林碎釵，邵利香，等.鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于重癥患兒的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（3）：268-270.

[2] Marshall A，West S.Nutritional lntake in the critically ill：improving practice through research [J].Aust Crit Care，2004，17（1）：6-8.

[3] Gramlich L，Kichian K，Pinilla J，et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature[J].Nutrition，2004，20（10）：843-848.

[4] Swanson RW，Winkelman C.Special feature：exploring the benefits and myths of enteral feeding in the critically ill[J].Crit Care Nurs Q，2002，24（4）：67-74.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組.中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中華兒科雜志，2010，48（6）：436-441.

[6] Ista E，Joosten K.Nutritional assessment and enteral support of critically ill children[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2005，17（4）：385-393.

[7] McDermott A，Tomkins N，Lazonby G.Nasojejunal tube placement in paediatric intensive care[J].Paediatr Nurs，2007，19（2）：26-28.

[8] 姜佩芳，劉俊.螺旋型鼻腸管在急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（5）：353-355.

[9] Stroud M，Duncan H，Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients[J].Gut，2003，52（Suppl 7）：vii1-vii12.

[10] 王素琴，葛迎春.鼻飼與經(jīng)口喂養(yǎng)腦卒中伴吞咽障礙患者肺部感染影響的比較研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，12（12A）：13-14.

[11] 秦環(huán)龍.管飼喂養(yǎng)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素及防治[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2003，10（4）：244-247.

[12] Lyman B，Gebhards S，Hensley C，et al.Safety of decanted enteral formula hung for 12 hours in a pediatric setting[J].Nutr Clin Pract，2011，26（4）：451-456.