付 鵬 寧 波

山東泰安市中心醫(yī)院 泰安 271000

我們自1996-01～2010-01,采用自制器械對346例腦積水患者實施微創(chuàng)腦室-腹腔分流術(shù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男249例,女97例。年齡3個月～78歲,平均36.5歲。所有患者術(shù)前術(shù)后均行CT或（和）MR檢查。其中交通性腦積水281例（外傷術(shù)后165例,腦血管病59例,炎癥4例,原因不明53例）,梗阻性腦積水44例（腫瘤37例,腦囊蟲 5例,血凝塊2例）,先天性腦積水21例。

1.2 手術(shù)方法（1）引流管的處理：腦室端截取約9.5cm與分流閥固定,腹腔端在末端20～25 cm范圍內(nèi)用磨平的9號注射器針頭打側(cè)孔20～25對,即每隔 1 cm旋轉(zhuǎn) 90°打側(cè)孔一對。腹腔內(nèi)放置引流管的長度＞30 cm。（2）操作：頭部穿刺點定位于右（少數(shù)情況下為左側(cè)）耳尖上方1 cm向后4 cm處,切口2～3 cm,在切口下端沿皮下打一放置分流閥的皮下隧道,長約5 cm。將顱骨（內(nèi)板）磨開0.3 cm小孔（成人用手搖鉆時,僅磨開顱骨外板和板障）?！笆弊智虚_硬膜,用腦穿刺針（直徑約2 mm）垂直腦表面穿刺,進針約3 cm時即有突破感,抽出穿刺針,讓少量腦脊液涌出,以沖洗掉腦組織碎沫。將引流管腦室端緩緩送入腦室,深度約7 cm。于胸骨角外側(cè)肋間處旁開中線約2.5cm,做0.3cm皮膚橫切口,用自制通條打通兩切口間的皮下隧道,將引流管引下,并放置好引流閥。再于臍右下方3 cm處做0.5cm皮膚縱切口,用通條將引流管引至此處。用自制帶裂隙的腹腔套管穿刺針穿刺腹腔,將引流管導(dǎo)入腹腔。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪0.5～14 a,有 5例術(shù)后1～3周出現(xiàn)顱內(nèi)感染,其中4例為腦外傷術(shù)后患者,1例為腦出血術(shù)后患者,其中3例抗炎治療好轉(zhuǎn),2例終止分流。有2例出現(xiàn)過度分流所致的慢性硬膜下血腫,均為本組早期患者。有2例術(shù)后1～3個月出現(xiàn)引流管腦室端阻塞,均為開顱術(shù)后腦積液混濁患者。有19例（5.5％）術(shù)后超過10 a的患者分流管老化斷裂,予以二次手術(shù)。其余患者均療效顯著。本組無1例腹腔分流管阻塞,無腹腔臟器損傷及腸梗阻等并發(fā)癥,無死亡病例。

3 討論

自Kausch首次應(yīng)用腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水以來,經(jīng)過近百年的臨床實踐,腦室腹腔分流術(shù)因其適應(yīng)證廣、操作簡便、損傷小,已成為外科治療腦積水的首選術(shù)式[1]。但因多種因素的制約,腦室腹腔分流術(shù)仍存在較多問題,如并發(fā)癥的發(fā)生率較高,VPS各種并發(fā)癥發(fā)生率依次是：分流通暢障礙9.11％、過度分流18.74％、感染10.28％、導(dǎo)管腐濁6.3％、硬膜下血腫 1.13％、腦室隔離0.48％、其他14.22％[2-3]。如何進一步的減少手術(shù)的創(chuàng)傷,有效地防治多種不同特點的并發(fā)癥,成為神經(jīng)外科領(lǐng)域的難點。本文將針對以上問題逐一闡述。

3.1 皮膚切口的選擇（1）頭皮切口：由影像學(xué)可知,側(cè)腦室三角區(qū)的最佳穿刺點應(yīng)為耳尖上1 cm（或外耳孔上4 cm）向后4 cm處,此點附近顱骨有一約4 cm×4 cm平坦區(qū)域,通過這一點的顱骨垂直線正好穿過側(cè)腦室三角區(qū)的中間,且向側(cè)腦室體部延伸。所以,此處既容易穿刺,又相對安全。本組病人均一次穿刺成功,無1例誤傷或出血發(fā)生。骨孔僅鉆開顱骨內(nèi)板0.3cm,不但省時省力,減少創(chuàng)傷,還防止了頭皮出血進入顱內(nèi)形成硬膜外血腫的可能,同時也減少了感染機會。（2）胸部切口：選擇胸骨角旁而不是鎖骨下,是因為考慮上下兩段皮下隧道間的距離盡量相等,以免通條長度不夠或操作困難。選擇肋間凹陷處是為了避免切口受摩擦而愈合不良。（3）選擇從臍右下（左側(cè)分流時從臍左下）進入腹腔,是為了將分流管腹腔端導(dǎo)入盆腔,以避開大網(wǎng)膜的包繞,此處穿刺相對安全。本組所有病人均無腹腔臟器損傷發(fā)生。為安全起見,也可先行人工氣腹,用氣腹針從臍右下皮膚切口穿刺后,注入氣體約1000m L即可。

3.2 分流管的處理（1）一般認為分流管的頭端可在額角前部[4],其理由為額角寬大無脈絡(luò)叢,對側(cè)腦脊液經(jīng)孔流向分流管壓力梯度小[5]。但因其操作路徑較長,精確術(shù)中定位有難度。本組病人均選用腦室三角區(qū)穿刺,顱內(nèi)約7 cm長,終點達透明隔即可。所有病人均未受脈絡(luò)叢影響。（2）腹腔段應(yīng)不少于30 cm,這樣才能充分墜入盆腔。打側(cè)孔不少于20對,以免被包繞阻塞。本組所有病人無腹腔阻塞情況發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥（1）腦室—腹腔分流術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)后感染[6-7]。微創(chuàng)本身可減少感染機會,術(shù)中除嚴格無菌操作外,我們常規(guī)用無菌貼膜黏貼從頭至腹部術(shù)區(qū),寬度不少于20 cm。本組有5例出現(xiàn)術(shù)后感染,均為開顱術(shù)后腦積水病人,其中4例為顱腦外傷,1例為高血壓腦出血,說明開顱術(shù)后病人感染幾率較高。這可能與原來手術(shù)的污染有關(guān)。感染不能控制者應(yīng)拔除分流管終止分流,必要時做腰大池外引流,以控制感染。本組有2例病人終止分流,無死亡病例。（2）較嚴重的并發(fā)癥是過度分流所致的慢性硬膜下血腫。本組早期病人有2例出現(xiàn)慢性硬膜下血腫,均與分流管質(zhì)量有關(guān),近10 a來再無此種情況出現(xiàn)。（3）分流管阻塞是文獻上報道的最長見的分流失敗原因,文獻報道發(fā)生率14％～58％[8-10],近端管阻塞原因除了腦組織碎塊、血凝塊阻塞和脈絡(luò)叢阻塞外,腦室端位置不當(dāng)可能為一主要原因[11-13]。本組病人有2例分流術(shù)后2～3個月后出現(xiàn)分流管阻塞。1例為外傷術(shù)后腦積水,1例為腦瘤術(shù)后腦積水。二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)引流管腦室端管腔內(nèi)充填大量乳白色蛋白物,考慮與混濁的腦脊液有關(guān)。說明開顱術(shù)后病人腦脊液蛋白含量高或有形成分較多,分流管阻塞的幾率較高。因此,開顱術(shù)后腦積水的病人做分流時,應(yīng)考慮腦積液的混濁情況,必要時術(shù)中可行腦室沖洗,或先行腦室外引流,待腦脊液清亮后再行分流術(shù)。

綜上所述,本病例組利用創(chuàng)新性的專利器械實行腦室-腹腔分流術(shù),取得良好效果。

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