吳志生 于 凱

福建泉州市第一醫(yī)院神經內科 泉州 362000

缺氧后肌陣攣（posthypoxic myoclonus,PHM）是由各種原因導致的低氧事件發(fā)生后出現的一種非進行性腦病。臨床主要表現為面部、肢體和軀干短暫而快速的抽動。腦電圖顯示無癲活動。肌電圖可見受累肌肉十分短暫的爆發(fā)性肌電活動。1963年Lance和Adam s首先描述了4例心肺復蘇術后患者出現動作性、意向性陣攣,隨時間延長,癥狀逐漸減輕,但容易被肌肉的牽張誘發(fā),同時伴有其他的神經功能缺損[1]?，F就2例PHM患者的臨床資料結合文獻分析如下。

1 臨床資料

例1,女性,30歲,因“停經 38+1周,要求入院待產”入院。7 a前體檢行心臟彩超示“風濕性心瓣膜病——二尖瓣狹窄（輕度）、二尖瓣關閉不全（中度）、主動脈瓣關閉不全（中度）”。于2008-03-27全麻下行改良式剖宮術。術中出現呼吸困難、口唇發(fā)紺、不能平臥、肢體抽搐,考慮“心力衰竭”,予以強心、利尿搶救,病情無改善,并出現自主呼吸停止,心率減慢,血壓未測及。經予以心肺復蘇術、機械通氣輔助呼吸等搶救后自主呼吸恢復,繼續(xù)予脫水降顱壓、糾正心衰、保護腎功能、促進神經恢復、清除自由基等治療,患者仍神志不清,考慮“缺血缺氧性腦病”轉入我科。檢查：神志呈淺昏迷狀態(tài),雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,雙側鼻唇溝對稱。四肢肌張力稍增高,肌力檢查不合作,雙側腱反射（+）,左側巴賓斯基征、查多克征陽性,腦膜刺激征陰性。腦M RI檢查示雙側腦室旁及基底節(jié)區(qū)見片狀異常信號,T1W I呈等信號,T2W I、FLA IR、DW I呈高信號,符合缺血缺氧性腦病改變。病程1個月患者出現四肢陣發(fā)性短暫性肌肉收縮,聲、光等刺激可誘發(fā),多于20次/d,睡眠時消失。動態(tài)腦電圖檢查示無癲樣活動?？紤]“缺氧后肌陣攣”,予以“德巴金、拉莫三嗪”口服抗癲及營養(yǎng)腦神經、促進神經恢復,改善腦循環(huán),清除自由基治療,患者肢體抽搐逐漸好轉,但仍處于睜眼昏迷狀態(tài),轉當地醫(yī)院進一步康復治療。

例2,女性,29歲,因“視力下降、精神異常 2周”于 2008-11-07入住我科。患者于2008-09-19曾行剖宮產術,術后43 d因陰道大出血入住我院行“剖腹探查術”。術中出現呼吸、心跳驟停。經心肺復蘇等搶救后心跳、呼吸恢復。術后第4天出現雙眼視力下降、精神行為異常,腦M RI檢查示雙側枕葉皮層腫脹,可見對稱性稍長 T1、稍長T2信號,FLAIR序列呈稍高信號,DW I序列呈高信號（ADC圖呈低信號）,雙側豆狀核及尾狀核可見對稱性稍長T1、稍長T2信號,DW I序列略呈稍高信號,ADC圖呈等信號?？紤]“缺血缺氧性腦病”轉入我科。檢查：生命征平穩(wěn),神志呈朦朧狀態(tài),雙側瞳孔等大等圓,雙側鼻唇溝對稱。雙上肢肌張力增高,雙下肢肌張力下降,肌力檢查不合作,雙下肢下墜試驗陽性。雙上肢腱反射（+++）,雙下肢腱反射（++）,雙側巴賓斯基征可疑陽性,腦膜刺激征陰性。病后17 d患者出現反復四肢陣發(fā)性短促同步性抽動,每次持續(xù)約10 s,多于10次/d,睡眠時消失。腦電圖檢查示廣泛性輕度異常?？紤]“缺血缺氧性腦病并發(fā)缺氧性肌陣攣”。予“咪達唑侖、丙戊酸鈉”控制抽搐及促進神經功能恢復、改善循環(huán)、營養(yǎng)代謝支持、康復鍛煉等治療1個月后病情改善,肢體肌陣攣發(fā)作次數較前減少,但仍持續(xù)存在,腦M RI復查示與舊片比較,雙側豆狀核、尾狀核及雙側枕葉皮層短T1信號影較前吸收,雙側枕葉皮層病變范圍較前縮小。加予“左乙拉西坦”口服,隨訪半年肌陣攣次數明顯減少。

2 討論

缺血缺氧性腦病是一種由于各種缺血缺氧事件造成的腦功能損傷。缺氧不完全時,體內器官間血液分流,以保證腦組織的供血量；如果缺氧繼續(xù)存在,則出現第二次血流重新分布,即供應大腦半球的血流減少,以保證丘腦、腦干、小腦的血流灌注,此時大腦皮質矢狀旁區(qū)和皮質下白質（大腦前、中、后動脈灌注的交界區(qū)）最易受損。2例患者腦 MRI檢查均顯示低灌注,大腦皮層腫脹、腦白質變性等缺氧性腦病特征,支持缺氧性腦病診斷。各種原因導致的腦缺氧均可發(fā)生PHM,如窒息、麻醉意外、自縊、溺水、哮喘等引起的呼吸功能衰竭；心肌梗死、心源性休克等心血管疾病造成的循環(huán)衰竭；腦血管意外、腦外傷等導致的腦功能損傷。隨著醫(yī)療水平的提高,越來越多的患者從低氧事件中生存下來,其中部分患者基本恢復正常,部分患者或多或少或輕或重地遺留神經功能障礙,PHM是其中常見的一個。PHM起源分為皮質源性和皮質下源性。就同一病人來說,可能是皮質源性,亦可能是皮質下源性,或兩者兼而有之。大腦皮質抑制功能障礙,皮質下釋放增強時,肌陣攣就會發(fā)生。大腦皮質廣泛性功能障礙,皮質下結構（腦干）繼發(fā)性損害時,肌陣攣亦可能發(fā)生。Frucht利用 SPM、PET和 M RI對7例PHM患者的腦代謝與正常對照組進行比較性研究,發(fā)現背側丘腦腹外側核、中腦、腦橋被蓋部的葡萄糖代謝率明顯高于對照組。另外,雙側顳葉中部的代謝率也有增高,Frucht推測與運動障礙無關,而是低氧造成的腦內易損傷區(qū)域損傷后的繼發(fā)效應[2]。有人建議,對嚴重肌陣攣或藥物治療無效病人可根據上述定位研究試行深部腦刺激術或丘腦毀損術。PHM以發(fā)生時間為根據分類,在大腦缺氧后幾小時內發(fā)生的為急性缺氧后肌陣攣,表現為短暫而快速的面部、肢體和軀干抽動。于低氧事件后幾天或幾個月內發(fā)生的為慢性缺氧后肌陣攣,又稱為Lance-Adams綜合征。PHM的誘發(fā)因素與刺激有關,尤其強烈的聲音、光亮刺激和精神情感活動增多。Zivkovic曾報道,在特定區(qū)域刺激可誘發(fā)肌陣攣,如刺激患者三叉神經支配區(qū)域時誘發(fā),而刺激其他區(qū)域時不能誘發(fā)。有時使用控制肌陣攣的藥物（如卡馬西平、苯妥英鈉等）反而觸發(fā)肌陣攣發(fā)作,但機制不清[3]。PHM神經電生理改變提示病變部位與病變程度。肌電圖可記錄到受累肌肉暴發(fā)性的、十分短暫的肌電活動,視覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位可記錄到波幅明顯升高。腦電圖無陣發(fā)性不規(guī)則棘慢波記錄,但α波昏迷模式時,提示皮層廣泛嚴重損傷,臨床表現為聲音、輕撫或牽張肌肉可誘發(fā)發(fā)作的肌陣攣性癲持續(xù)狀態(tài),此時標志著預后不良。PHM的藥物治療的理論基礎為神經遞質。

近年來,這一領域的動物實驗研究十分活躍,主要集中于抑制性神經遞質5-羥色胺（5-H T）和興奮性神經遞質谷氨酸。Pappert等對作用于5-HT的藥物進行動物實驗,發(fā)現只有作用于5-HT1和5-H T2亞型的拮抗劑能有效地抑制肌陣攣發(fā)作,療效與藥物劑量有關[4]。但Kanthasamy的動物實驗研究發(fā)現色氨酸能激動劑（如5-羥色胺酸）能有效地減輕肌陣攣的癥狀[5]。Gimenez-Roldan的臨床研究與 Kanthasamy的動物實驗不同,發(fā)現色氨酸能激動劑可加重部分患者缺氧后肌陣攣,而5-H T受體拮抗劑美西麥角可明顯地減輕缺氧后肌陣攣[6]。有學者做了病理學研究,發(fā)現Lance-Adams綜合征患者腦內5-H T能細胞數并未減少,由此推測僅僅是神經遞質異常,從而解釋了5-H T受體拮抗劑減輕癥狀而激動劑加重癥狀的臨床現象。而Kompoliti的動物實驗基于女性缺氧后肌陣攣發(fā)生率高于男性的臨床現象,發(fā)現雌激素能夠使5-HT受體的數量增多,從而使癥狀加重[7]。谷氨酸可介導神經元過度興奮,造成了神經元損傷,并在以后的神經功能障礙中起重要作用。已有實驗結果提示谷氨酸在缺氧后肌陣攣中發(fā)揮重要作用,神經元過度興奮是其發(fā)病的重要原因之一。Kanthasamy對缺氧后肌陣攣的動物模型進行了拉莫三嗪（lamotrigine）藥學實驗。拉莫三嗪是一種苯三嗪衍生物,它可抑制藜蘆堿誘導的谷氨酸和天冬氨酸釋放,藜蘆堿可以使突觸前鈉通道開放,從而選擇性作用于Ⅱa型鈉通道而產生抗癲作用[8]。實驗結果表明拉莫三嗪顯著減輕海馬和小腦半球的神經元變性,而且對神經細胞有明顯的保護作用,其治療時間窗為缺氧后8 h內,能夠減輕聽源性癲和缺氧后肌陣攣[9]。Anumantha的藥物實驗模型表明,力如太（riluzole）與對照組相比能夠明顯減少肌陣攣分數。力如太通過干擾靶分子而阻斷中樞神經系統(tǒng)谷氨酸能神經傳遞,其作用機制：直接非競爭性阻滯氨基酸受體；使電壓依賴性鈉離子通道失活；抑制谷氨酸釋放；激活G-蛋白信號傳導路徑[10]。另K rauss等報道用左乙拉西坦（levetiracetam）治愈了3例患者。左乙拉西坦是美國1999年上市的一種新型的抗癲藥物,化學結構與吡拉西坦（piracetam）相似,是γ-氨基丁酸的衍生物,但其具體作用機制不清[11]。目前PHM的國外研究大多停留于動物實驗研究水平,隨著醫(yī)療技術和藥物研究的進展,對PHM的認識會越來越深入,對其治療的辦法會越來越多。PHM的預后研究發(fā)現患者通常伴有神經功能缺損,如不同程度的肌無力、肢體和軀體的共濟失調。Werhahn等隨訪了14例缺氧后肌陣攣患者的預后,調查時距低氧事件發(fā)生平均 2.5 a（2～105個月）,此后又隨訪了3.7 a（7～84個月）。其中13例患者缺氧后肌陣攣和運動功能障礙隨著時間的延長而減輕,但7例患者出現認知功能障礙[12]。

2例患者有明確的呼吸停止及心跳驟停或減慢,經心肺復蘇術后,呼吸、心跳恢復,但出現意識障礙、精神異常、視力下降,影像學顯示腦皮層腫脹、腦白質變性等缺氧性腦病特征。病程中出現了典型的缺氧后肌陣攣癥狀,聲音、光線刺激抽搐活動增多。腦電圖檢查均未發(fā)現癲樣活動,但可見抽動時所產生的肌電偽差,根據臨床表現和電生理檢查支持缺氧后肌陣攣診斷。但應注意缺氧性腦病早期即可發(fā)生缺氧后肌陣攣,又可發(fā)生肌陣攣癲,二者臨床表現相似,但治療又有所不同。兩者肌電圖均可見累及肌肉的十分短暫的暴發(fā)性肌電活動。PHM的腦電圖無癲活動,肌陣攣癲腦電圖表現為短時的暴發(fā)性多棘慢波或不規(guī)則棘慢波、背景腦波的節(jié)律多為異常。例2予以丙戊酸鈉、力月西等抗癲藥物治療后肌陣攣改善不理想,因此目前常規(guī)抗癲藥物療效并不肯定。相關藥物尚停留于動物實驗階段。例2使用拉莫三嗪等藥物治療肌陣攣得到控制,因此雖然拉莫三嗪、力如太、左乙拉西坦等藥物并未取得足夠的臨床證據,但仍建議可試用于臨床。

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