姜建黨 石紅敏

河南尉氏縣人民醫(yī)院心內科 尉氏 475500

腦卒中是中老年AM I嚴重并發(fā)癥,臨床并非少見,且近年有增多趨勢,其常造成患者工作能力與日常生活能力的喪失,使病死率增加。國外文獻報告其患病率為1％～8％[1],國內報道較少。現(xiàn)將本院2004-04～2010-01住院的428例急性心肌梗死并發(fā)腦卒中（下稱：急性心腦卒中）34例進行臨床探討,給以后臨床治療提供經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料本文 428例 AM I并發(fā)腦卒中34例（7.9％）,其中男 27例,女 7例。發(fā)病年齡 56～91歲,其中56～59歲6例,60～69歲13例,70～79歲11例,80～89歲3例,90歲1例,平均年齡68.7歲。34例腦卒中均在AM I后2周內發(fā)病,其中26例（76.4％）發(fā)生在第1周內,6例（17.6％）發(fā)生在 48 h內。34例腦卒中中腦梗死32例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1例,腦出血1例。

1.2 診斷標準 本文428例AM I的診斷符合1979年WHO的標準：必須至少具備下列三條標準中的兩條：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態(tài)演變；（3）血心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變。腦卒中符合1995年第4次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準[2],并經(jīng)頭顱CT或M RI確診；OCSP分型其中全前循環(huán)梗死22例,部分前循環(huán)梗死6例,后循環(huán)梗死4例。

1.3 AM I治療所有 AM I入院后均給予規(guī)范治療：心電監(jiān)護3d（或以上）,血壓監(jiān)測 1周（或以上）,有心律失常時隨時記錄12導聯(lián)心電圖。所有患者于AM I后出院前行彩色多普勒超聲心動圖檢查。分析34例AM I并發(fā)腦卒中者與心肌梗死部位的關系。

1.4 腦卒中治療（1）一般治療：吸氧、康復鍛煉。（2）擴容治療：如血壓低,考慮為腦灌注不足所致分水嶺性梗死,給予低分子右旋糖酐500m L,1次/d,靜滴,血壓過低給予適當升壓。（3）脫水降顱壓及腦保護：腦梗死如腦水腫明顯或腦出血時給予甘露醇125～250 m L/次或（和）甘油果糖 250m L/次,2次/d靜滴,并視情況給予呋塞米 20～40 mg/次,1～2次/d靜注。同時給予依達拉奉一次 30 mg,2次/d,加入100 m L生理鹽水中稀釋后靜滴,30 m in內滴完,一個療程為14 d。（4）其他：蛛網(wǎng)膜下腔出血給予止血劑及尼莫地平靜滴。

2 結果

428例中男342例,女86例,住院期間無并發(fā)腦卒中的AM I 394例中死亡51例,病死率為12.9％,并發(fā)腦卒中的34例患者中死亡7例,病死率為20.6％。其病死率間存在統(tǒng)計學差異。

在34例并發(fā)腦梗死的病例中,依據(jù)腦卒中診斷標準診斷為腦梗死28例,其中1例死于心臟驟停,1例全前循環(huán)梗死及另1例為90歲者均因并發(fā)肺部感染死于呼吸衰竭；1例廣泛前壁心梗死死于心源性休克；有4例為發(fā)作性一側肢體無力,其中1例2周后出現(xiàn)完全性卒中并肺部感染死于心源性休克；蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血各1例均死亡。

34例并發(fā)腦卒中病例中,根據(jù)發(fā)病過程及臨床表現(xiàn),診為短暫性腦缺血發(fā)作4例,均為發(fā)作性一側肢體無力,蛛網(wǎng)膜下腔出血1例,腦出血 1例；在28例腦梗死中,確診為腦栓塞19例,另9例考慮為腦血栓形成。

34例中心肌梗死的部位分別為：前壁9例,前側壁及下壁各3例,廣泛前壁 19例。以前壁心肌梗死為多,占91.1％,其中廣泛前壁心肌梗死又占61.2％。

在34例中,出現(xiàn)心律失常者共29例,其中出現(xiàn)房性早搏、心房顫動及室性心動過速各8例,出現(xiàn)室性早搏19例,2例出現(xiàn)心室顫動,電除顫成功轉復正常心律1例,另1例反復發(fā)生室顫,后死于心跳驟停,6例出現(xiàn)不同程度的II度或III度房室傳導阻滯。出現(xiàn)心衰8例,11例出現(xiàn)低血壓,均經(jīng)抗休克治療好轉。

428例急性心肌梗死患者中,有226例曾于發(fā)病3周內行超聲心動圖檢查,發(fā)現(xiàn)有附壁血栓者10例,占4.4％,其中8例為出現(xiàn)腦栓塞患者,另11例腦栓塞患者未發(fā)現(xiàn)有附壁血栓。

3 討論

目前,國內有關急性心肌梗死并發(fā)急性心腦卒中的專題報道較少,國外文獻報告其患病率為1％～8％[1],本文428例老年AM I發(fā)生腦卒中34例,占7.9％,與國外報告相仿。本組34例均發(fā)生于 AM I起病2周以內,其中發(fā)生于第1周29例（85.2％）,占大多數(shù)。好發(fā)年齡 60～69歲 13例（38.2％）,70～79歲次之（32.3％）。本組住院期間共死亡7例（20.6％）,較 Komrad M S報告急性心腦卒中病死率13％[1]高。

腦梗死與AM I均以動脈粥樣硬化為共同基礎的疾病。AM I作為腦梗死的獨立危險因素已逐漸被神經(jīng)病學工作者所認識。其機制為：冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂并繼發(fā)血栓形成,或斑塊在短期內急劇增長是AM I的發(fā)病基礎。腦卒中也有同樣的發(fā)病機制。由于動脈粥樣硬化常累及多個臟器,尤其以心及腦血管為突出,因此,在相同的致病因素下通過相似的發(fā)病機制使心及腦相繼出現(xiàn)梗死,是AM I后出現(xiàn)腦梗死的機制之一[3]。

心肌梗死的部位以及心律失常、心臟功能等都和腦梗死的發(fā)生有密切關系,并發(fā)腦梗死者常發(fā)生在左室前壁,目前認為,該區(qū)受頸交感神經(jīng)支配,當左室前壁發(fā)生心肌梗死時,可反射性引起血管運動中樞及大腦皮層血管痙攣,造成腦缺氧、水腫、血栓形成,導致腦血液循環(huán)障礙。Kom rad MS[1]報告18例腦卒中,其心肌梗死位于左室前壁或前側壁者71％,Johannessen報告的急性心腦卒中心肌梗死部位均位于左室前壁。本組 34例中,心肌梗死位于左室前壁 31例（91.2％）,位于下壁3例（8.8％）,與上述報告相似。

AM I并發(fā)心律失常時可以使心臟的搏出量減少,易導致腦血循環(huán)障礙,而且易形成心源性栓子。特別是房性心律失常時,更有利于心源性栓子形成。據(jù)報告,AM I并發(fā)腦卒中的房性和室性心律失常分別是無腦梗死病例的2.3倍和1.7倍[1]。本組428例AM I中房性心律失常發(fā)生率為11.8％,室性心律失常為16.2％；在34例并發(fā)腦卒中病例中,其心律失常房性12例,室性19例,發(fā)生率分別為35.3％和55.9％。此外,急性心肌梗死時,血液黏滯性增高,且AM I造成心內膜面粗糙,亦造成心臟附壁血栓發(fā)生率增高。曾有報道,924例AM I,44％在梗死區(qū)存在附壁血栓。心室內附壁血栓多無癥狀,臨床不易發(fā)現(xiàn),多見于梗死的第1周內,最早可發(fā)生于梗死的第1天。Johannessen報告5例急性心腦卒中,4例經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)有附壁血栓。本組34例中,發(fā)現(xiàn)有心臟附壁血栓8例（38％）；其報道,在連續(xù)觀察中附壁血栓可自行溶解,有的僅在1 d內就可消失。本組34例超聲心動圖檢查均在住院1周后進行,可能也和血栓自行溶解有關。

關于急性心腦卒中的表現(xiàn)及病變部位,國外文獻報告病變位于頸內動脈系統(tǒng)者76％,位于椎基底動脈系統(tǒng)者24％,且位于頸內動脈系統(tǒng)者,左側比右側多[1]。本組34例病變位于頸內動脈系統(tǒng)者28例,占82.3％,位于椎基底動脈系統(tǒng)者6例,占17.6％。34例中,發(fā)生于左右頸內動脈系統(tǒng)分別為17例和11例,與Kom rad M S報告近似。本組34例中,以腦栓塞最多,共19例（55.9％）,其次為腦血栓形成,共9例（26.5％）,1例（2.9％）為蛛網(wǎng)膜下腔出血,1例（2.9％）腦出血。

急性心肌梗死時,心肌收縮力突然下降,心排血量及動脈血壓驟然降低,甚至發(fā)生心源性休克,這些因素均可使腦血液循環(huán)發(fā)生嚴重障礙,而導致腦卒中發(fā)生[4]。本組22例均曾經(jīng)持續(xù)或間斷靜滴硝酸甘油或硝普鈉。用藥期間,血壓曾持續(xù)低于12.5/8 kPa,以下至少在24 h以上者,共 16例。其中8例血壓一度低于12/8 kPa以下達24 h以上,于心肌梗死后第2～7天并發(fā)腦血栓,應引以為訓。對急性心肌梗死病例,尤其在應用可引起血壓降低的藥物時,注意防止因血壓過低影響腦血灌注而造成的腦卒中發(fā)生。

[1]Kom rad MS,Coffey Edw ard MD,Coffey KS BS,et al.Myocatdial infarction and stroke[J].Neurology,1984,34：1 403.

[2]全國第四次腦血管病會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29（6）：381-383.

[3]白建雄.急性心肌梗塞并發(fā)腦梗塞40例臨床分析[J].臨床研究,2006,3（18）：53-54.

[4]李友仁.急性心肌梗死合并急性腦梗死15例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9（5）：87.