高 明 丁炳謙 段國慶

河南大學附屬淮河醫(yī)院神經(jīng)外科 開封 475000

顱內(nèi)動脈瘤破裂約占蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）原因的85％,其余10％出血原因是中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）,另有5％是其他罕見原因的出血[1]。SAH有很高的致殘率和致死率。準確的診斷和及時有效的治療是治療SAH的關鍵所在。顯微外科手術以及血管內(nèi)介入治療是目前治療SAH主要的治療方法,而外科手術夾閉顱內(nèi)動脈瘤與血管內(nèi)介入治療相比各有優(yōu)略,手術夾閉顱內(nèi)動脈瘤有更低的術后再通率,而兩者所需承擔的風險相似,更重要的是開顱手術的費用明顯低于介入治療,更易于為經(jīng)濟條件較差的患者所接受。我科自2008-01～2010-01共收治顱內(nèi)動脈瘤92例。均采用顯微手術夾閉動脈瘤,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組 92例患者,男 37例 ,女 55例；年齡21～73歲,平均47歲。前交通動脈瘤29例,后交通動脈瘤37例,大腦中動脈瘤 33例,其他部位3例。其中多發(fā)性動脈瘤17例。按照 H unt—H ess分級：I級13例,Ⅱ級25例,Ⅲ級37例,Ⅳ級17例,V級 0例。

1.2 臨床表現(xiàn)92例患者表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛,伴或不伴意識障礙、嘔吐、抽搐、頸強直、肢體癱瘓、腦神經(jīng)麻痹、大小便失禁等。全部患者均有DSA或3D-CTA影像學檢查結果支持顱內(nèi)動脈瘤,多數(shù)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血,出血常見于縱裂池、鞍上池、雙側側裂池。少數(shù)SAH伴有額葉血腫和或出血破人腦室。

1.3 手術方法手術時機：出血后3 d內(nèi)手術治療動脈瘤37例,出血后超過3 d手術49例,擇期手術 6例。手術在氣管插管靜脈復合麻醉下進行,經(jīng)翼點入路（79例）或經(jīng)縱裂入路（13例）。翼點入路：顯微鏡下打開外側裂池、交叉池或頸動脈池、釋放腦脊液,腦組織回縮以獲得足夠的操作空間,顯露載瘤動脈及瘤頸。經(jīng)縱裂入路：顯微鏡下牽開一側額葉,必要時額角穿刺放腦脊液以獲得足夠的操作空間,顯露胼周胼緣動脈向下分離至前交通動脈復合體,顯露載瘤動脈及瘤頸。分離瘤頸時采取控制性低血壓,必要時行載瘤動脈暫時性阻斷時間不超過5 m in。選擇適當?shù)膭用}瘤夾閉動脈瘤頸,注意載瘤動脈有無縮窄,瘤頸有無殘留、穿支血管是否被保護。術后常規(guī)用尼莫同及腰穿放出血性腦脊液預防血管痙攣。

2 結果

92例顱內(nèi)動脈瘤全部開顱行動脈瘤夾閉。術后恢復良好61例,輕度病殘16例,中度病殘6例,重度病殘4例,死亡5例。87例半年內(nèi)均未再出血,81例行DSA或3D-CTA復查無復發(fā)。1例有部分瘤頸殘留,6例出現(xiàn)繼發(fā)性腦積水行腦室腹腔分流術。

3 討論

目前顱內(nèi)動脈瘤的手術治療方法有：動脈瘤頸夾閉術、結扎術、瘤壁加固術、孤立術、動脈瘤縫術是顯微外科手術以及血管內(nèi)栓塞術。以上手術方法以動脈瘤頸夾閉術和血管內(nèi)栓塞術療效最為肯定。其中最早開展的顯微外科動脈瘤頸夾閉手術治療是傳統(tǒng)的治療方法,yasagil的翼點入路是經(jīng)典的手術入路；自20世紀70年代以來初逐漸開展了動脈瘤血管內(nèi)栓塞術,近年獲得了國內(nèi)廣泛開展。此兩種手術方法各有利弊,相對而言,動脈瘤頸夾閉手術具有：費用低,治療動脈瘤徹底不易復發(fā),術中可清除血腫的優(yōu)點但其缺點也不言而喻：創(chuàng)傷大并且要求病人良好的手術耐受性,一般而言對于雙側多發(fā)動脈瘤手術具有相當難度。血管內(nèi)栓塞術具有：安全微創(chuàng)恢復快的特點,且對于多發(fā)雙側動脈瘤可一次性治療,但其缺點也很明顯：費用仍較高昂,復發(fā)率相對較高。我們建議根據(jù)每個病人的具體情況,綜合考慮,選取個性化最佳治療方案。近年隨著顯微手術器械的不斷改進及手術操作技術的提高,顱內(nèi)動脈瘤頸夾閉術的治療效果明顯改善,加上治療費用相對介入治療低,因此顱內(nèi)動脈瘤頸夾閉術仍然是目前我國治療顱內(nèi)動脈瘤的主要手段。

我科2008—2010年經(jīng)顯微外科手術夾閉治療顱內(nèi)動脈瘤92例,預后良好及輕度病殘者占83.7％,我們的體會如下：所有術前均進行術前評估,依據(jù)患者的動脈瘤的位置數(shù)目及其大小形狀與載瘤動脈及其分支的關系、顱內(nèi)血腫的情況、H unt-Hess分級來評價分析。對于前循環(huán)、單發(fā)、瘤頸較窄或伴有腦內(nèi)血腫的動脈瘤適合行動脈瘤夾閉術；對后循環(huán)動脈瘤、梭形動脈瘤、顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤,患者手術耐受差者,則選擇介入血管內(nèi)栓塞治療。后循環(huán)動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的15％[2],其中大型巨大性動脈瘤占46.9％[3]；而由于病情進展慢,多數(shù)患者術前無甚癥狀。而手術治療后循環(huán)動脈瘤,術野顯露困難,術中易發(fā)生腦干損傷和缺血,手術風險大,致死致殘率高。動脈瘤直徑1 cm以下者夾閉手術和介入治療均可；直徑＞1～2.5 cm者宜選用介入栓塞治療；直徑超過2.5 cm者宜選用手術夾閉縮小瘤體減輕其占位效應。動脈瘤破裂出血合并顱內(nèi)血腫者是開顱手術的適應證,必要時可去骨瓣減壓。病例早期和超早期手術：I、Ⅱ級患者應早期手術,Ⅲ級患者可早期或延期手術,Ⅳ級以上患者,應綜合手術醫(yī)師臨床經(jīng)驗、手術技巧,與患者家屬充分溝通,采取手術或介入方法,或不手術。對分級差的患者,選擇介入栓塞治療,減少再次破裂機會,或延期手術[4]。早期手術治療極為重要[5]：夾閉動脈瘤后可以減少再出血風險,可以徹底地清除蛛網(wǎng)膜下腔中的血凝塊和血性腦脊液,減少血管痙攣的發(fā)生。清除顱內(nèi)血腫有利于縮短病人住院時間,減輕病人醫(yī)療負擔。92例患者經(jīng)翼點入路（79例）或經(jīng)縱裂入路（13例）。經(jīng)翼點入路術中磨除蝶骨嵴釋放腦脊液的過程必須要足夠充分,必要時可行側腦室穿刺放腦脊液、開顱前30 min快速注射甘露醇,以獲得足夠的操作空間減少對腦組織的牽拉挫傷。術中分離瘤頸時一般與麻醉師協(xié)作采用控制性降壓,血壓一般最低控制在 90/60 mm H g（1mm Hg=0.133 kPa）。對于較寬的動脈瘤瘤頸可采用電凝塑型技術逐步縮小瘤頸,選擇合適的瘤夾充分夾閉瘤頸。動脈瘤夾閉前放置臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈,時間不宜超過5m in,超過5 min則要放開一段時間再繼續(xù)夾閉,術中應盡量避免各種穿支動脈的損傷,否則會導致梗死及相應神經(jīng)功能損害。術中一旦出現(xiàn)動脈瘤破裂出血應迅速使用雙吸引器,吸盡積血保持術野清晰,同時迅速完成分離動脈瘤頸、放置動脈瘤夾。對于多發(fā)性動脈瘤 ,首先應處理責任動脈瘤（一般為出血側瘤體＜7 mm的動脈瘤）；如果是同一側多發(fā)在處理完責任動脈瘤后一并處理未破動脈瘤。應用顯微神經(jīng)外科技術夾閉動脈瘤顯著降低了顱內(nèi)動脈瘤的致死、致殘率。我們認為在手術夾閉動脈瘤的治療過程中：熟練的顯微操作技術、對載瘤動脈和瘤頸的充分顯露、重要穿支血管的保護、動脈瘤頸處理技術以及破裂動脈瘤的緊急處理措施、術中麻醉的配合以及正規(guī)的后期監(jiān)護治療是治療成功的關鍵。

[1]van Gijn J,Rinkel GJ.Subaracnoid hemorrage：diagnosis,causes and management[J].B rain,2001,124：249-278.

[2]許百男,姜金利,等,顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的手術治療（附35例分析）[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12-（5）：202-204.

[3]D rake CG,Peerless SJ,HernesniemiJA.Surgery of vertebrobasilar aneurysm s：London,Ontario experience on 1767 patients[M].3rd ed.New York：Springer-Verlag,1996：126-138.

[4]毛穎.腦動脈瘤治療的規(guī)范與創(chuàng)新[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23-（11）：801-802.

[5]Laidlaw JD,Siu KH.U ltra-eady surgery for aneurysm a subarachnoid hemorrhage：outcomes for a consecutive serie of 391 patientsnot selected by grade or age[J].JNeurosu rg,2002,97（2）：250-258.

[6]祝剛,姚曉騰,晏廣,等.顱內(nèi)動脈瘤夾閉術中破裂分析及處理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12（12）：38-39.