夏治華

重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院，重慶 400050

隨著國(guó)家擴(kuò)大計(jì)劃免疫的實(shí)施，計(jì)劃免疫工作者除按國(guó)家規(guī)定的擴(kuò)大計(jì)劃免疫程序，為兒童接種疫苗外，還為兒童接種其他各種未納入國(guó)家免疫程序的有價(jià)疫苗。由于接種疫苗是控制預(yù)防疾病最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法。無(wú)論是國(guó)家免費(fèi)的疫苗還是家長(zhǎng)自己承擔(dān)的有價(jià)疫苗，均為兒童的健康帶來(lái)巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。但是一方面使用疫苗種類增多，疫苗引起各種反應(yīng)增多，接種投訴也增多。資料：本轄區(qū)計(jì)劃免疫工作人員6人。2007～2010年建證3 929人，平均每日接種約200人次，全年接待投訴約30人次。另一方面因免疫的擴(kuò)大，熟練的計(jì)劃免疫工作者相對(duì)不足，兒童監(jiān)護(hù)人的維權(quán)意識(shí)大大提高，計(jì)劃免疫接種投訴時(shí)有發(fā)生。

1 接種投訴分類和原因分析

任何一個(gè)接種糾紛都不是單一因素所致，通常是多因素共同作用的結(jié)果。以引起糾紛的主要因素為主，將接種糾紛可分為三類：醫(yī)患之間隔閡誤會(huì)，醫(yī)患矛盾激化，如建證、建卡宣傳不到位、接種前未進(jìn)行充分的溝通等；預(yù)防接種副作用；接種差錯(cuò)事故。

1.1 經(jīng)濟(jì)發(fā)展與需求的矛盾

由于我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，雖然實(shí)行免費(fèi)計(jì)劃免疫接種，并且逐漸擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)能力還是有限，無(wú)法滿足現(xiàn)代生活的需求。有些疫苗還是需要家長(zhǎng)自費(fèi)接種。家長(zhǎng)對(duì)國(guó)家政策不理解。

兒童接種時(shí)間受到制約。一些免費(fèi)疫苗生產(chǎn)規(guī)格是多人份，須計(jì)劃用苗，避免不必要的浪費(fèi)。并且疫苗在常溫下保存時(shí)間很短，所以必須預(yù)約多個(gè)兒童在同一時(shí)間接種。工作人員將國(guó)家計(jì)劃免疫程序與接種點(diǎn)的工作時(shí)間及兒童年齡有機(jī)結(jié)合后，進(jìn)行接種時(shí)間預(yù)約，造成家長(zhǎng)對(duì)兒童計(jì)劃免疫接種安排預(yù)約不理解。而多數(shù)接種點(diǎn)承擔(dān)了醫(yī)院的傳染病管理、兒童保健、婦女保健、健康教育等醫(yī)院的公共衛(wèi)生管理工作，內(nèi)容多但工作人員有限。兒童接種必須安排在固定的時(shí)間，不可能像在其他臨床科室治療一樣隨到隨做。常住兒童還必須建證、建卡進(jìn)行預(yù)約后，方可進(jìn)行疫苗接種，以便于對(duì)兒童進(jìn)行有計(jì)劃地管理。因此，家長(zhǎng)的自由受到限制而感到不滿。

為控制傳染病，計(jì)劃免疫是有效手段。傳染病和計(jì)劃免疫工作進(jìn)行轄區(qū)管理，有些轄區(qū)劃分不太合理，接種工作人員機(jī)械處理問(wèn)題，接種點(diǎn)與兒童住地交通不便，甚至需要轉(zhuǎn)車。預(yù)防接種受到一定限制，有時(shí)會(huì)給家長(zhǎng)帶來(lái)不便，造成不滿。

1.2 預(yù)防接種各種副反應(yīng)引起的糾紛

預(yù)防接種副作用是指接種疫苗后在使個(gè)體或群體產(chǎn)生對(duì)疫苗可預(yù)防疾病免疫力的同時(shí)，也可能使極個(gè)別個(gè)體產(chǎn)生對(duì)疫苗免疫的副作用。幾種副作用情況，多數(shù)疫苗會(huì)引起發(fā)熱，局部紅、腫、熱、痛，硬結(jié)甚至化膿潰爛等副作用，造成兒童煩躁不適、吵鬧，家長(zhǎng)埋怨，或?qū)^(guò)敏反應(yīng)、偶合反應(yīng)的不理解等。詢?cè)\時(shí)，禁忌證不詳，兒童疾病狀態(tài)接種，增加副作用發(fā)生率和反應(yīng)程度。

1.3 預(yù)約時(shí)間錯(cuò)誤、接種差錯(cuò)造成的糾紛

由于疫苗接種對(duì)象均為兒童，甚至是嬰兒，要求安排精細(xì)、準(zhǔn)確，又必須綜合國(guó)家程序的要求、兒童年齡、疫苗接種間隔時(shí)間、疫苗禁忌以及接種點(diǎn)的工作時(shí)間等進(jìn)行預(yù)約，這些往往容易發(fā)生失誤。

接種時(shí)，疫苗品種多，而且疫苗還經(jīng)常更換包裝。接種時(shí)兩三個(gè)家長(zhǎng)帶一個(gè)兒童，接種工作場(chǎng)地較小，造成擁擠，接種次序混亂，接種門診的接種桌上混放各種疫苗。加上人員素質(zhì)參差不齊，接種的差錯(cuò)、事故時(shí)有發(fā)生。有一些家長(zhǎng)打針時(shí)向接種醫(yī)生進(jìn)行咨詢，分散工作人員注意力，容易造成接種差錯(cuò)。

1.4 計(jì)劃免疫工作人員與家長(zhǎng)的關(guān)系

部分工作人員方法不當(dāng)、耐心不夠，勾通不到位，造成工作人員與家長(zhǎng)之間的隔閡。部分計(jì)劃免疫工作者服務(wù)態(tài)度差、語(yǔ)言生硬，沒(méi)有對(duì)家長(zhǎng)做必要的宣傳或解釋工作，與兒童監(jiān)護(hù)人吵架。另外，兒童監(jiān)護(hù)人免疫知識(shí)不足且不聽(tīng)工作人員解說(shuō)，個(gè)人修養(yǎng)差，還存在找岔索賠的不良心態(tài)等。

1.5 工作量的增加，工作人員壓力增加

由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，周邊房屋的改建，人口增加，造成常住兒童和流動(dòng)兒童積聚增加，也造成計(jì)劃免疫管理兒童大量增加，接種點(diǎn)工作量增加。隨著國(guó)家對(duì)傳染病控制實(shí)行行政問(wèn)責(zé)制。計(jì)劃免疫接種是傳染病控制最有效的手段，特別是政府的重視，托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、行政機(jī)構(gòu)的配合，促使了流動(dòng)兒童自覺(jué)參與計(jì)劃免疫接種。計(jì)劃免疫不僅為兒童服務(wù)，同時(shí)也增強(qiáng)了人們的健康意識(shí)，因此，不斷向所有人群擴(kuò)展，增加了接種工作量。

1.6 接種事故

接種事故是由于生物制品質(zhì)量和預(yù)防接種使用時(shí)的差錯(cuò)或污染所造成的事故。接種事故往往與責(zé)任心不強(qiáng)、不規(guī)范操作、疏忽等人為因素密切相關(guān)。

2 預(yù)防方法與對(duì)策

計(jì)劃免疫接種糾紛，往往開(kāi)始較輕，初始原因發(fā)生后，可以通過(guò)解釋、說(shuō)服或誠(chéng)懇道歉化解。但往往醫(yī)、患雙方?jīng)]有處理好相互關(guān)系，尤其是計(jì)劃免疫工作者使矛盾激化、升級(jí)。免疫工作者應(yīng)加強(qiáng)愛(ài)崗敬業(yè)，責(zé)任心教育與熱情服務(wù)。計(jì)劃免疫考核時(shí)，以免疫質(zhì)量指標(biāo)、兒童家長(zhǎng)滿意度、管理規(guī)范化指標(biāo)進(jìn)行考核，防范和減少接種糾紛。隨時(shí)進(jìn)行疫苗的利、弊兩方面的宣傳，爭(zhēng)取家長(zhǎng)的理解和配合。

2.1 加強(qiáng)對(duì)接種兒童家長(zhǎng)的健康教育

對(duì)接種兒童的家長(zhǎng)開(kāi)展健康教育，接種前醫(yī)生與家長(zhǎng)作好溝通，日常工作中做到熱情服務(wù)，換位思考，多為兒童家長(zhǎng)著想，建立良好的關(guān)系基礎(chǔ)。多為兒童家長(zhǎng)著想，對(duì)于一人份的疫苗，多為兒童安排一些接種時(shí)間，以方便家長(zhǎng)。切實(shí)做到早接種早預(yù)防的效果，從而減少不滿。這樣既可提高預(yù)防接種效果，又可減少醫(yī)療糾紛和投訴。

2.2 加強(qiáng)預(yù)防接種知識(shí)的宣傳

把禁忌證、接種后的不良反應(yīng)及一般的處理方法印在宣傳單上，發(fā)給家長(zhǎng)。將預(yù)防接種知識(shí)納入孕婦學(xué)校課程，辦理預(yù)防接種證同時(shí)開(kāi)展媽媽班課堂，讓家長(zhǎng)了解疫苗的利弊。爭(zhēng)取家長(zhǎng)的理解和對(duì)計(jì)劃免疫工作人員的信任。

2.3 合理規(guī)范接種流程。

接種必須按照示范門診要求，一苗一室，接種桌放置醒目的標(biāo)志。卡介苗單獨(dú)接種，可杜絕大多數(shù)的接種事故發(fā)生。接種房間布局應(yīng)包括宣傳畫、疫苗禁忌證、副作用掛上墻。專門設(shè)置咨詢室，避免家長(zhǎng)分散接種醫(yī)生注意力而出差錯(cuò)。

2.4 制訂合理的預(yù)約接種時(shí)間

工作人員為兒童預(yù)約接種時(shí)間時(shí)，應(yīng)采取單獨(dú)時(shí)間進(jìn)行預(yù)約，必須符合國(guó)家計(jì)劃免疫程序、兒童年齡、疫苗間隔時(shí)間、接種點(diǎn)的接種工作時(shí)間。1～6歲接種時(shí)間一次完成，便于有一定知識(shí)的家長(zhǎng)理解和認(rèn)識(shí)預(yù)約工作，同時(shí)也能對(duì)工作人員的預(yù)約進(jìn)行督促和檢查，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免實(shí)質(zhì)性的錯(cuò)誤發(fā)生。在對(duì)兒童接種登記的工作流程中，對(duì)預(yù)約時(shí)間進(jìn)行核對(duì)，做到接種時(shí)再核對(duì)，方可進(jìn)行接種。避免因各種原因造成失誤，導(dǎo)致的差錯(cuò)。

2.5 加強(qiáng)接種工作人員培訓(xùn)考核，保證接種治療

計(jì)劃免疫接種工作人員除在建立規(guī)范接種門診時(shí)，需進(jìn)行培訓(xùn)考核合格后持證上崗?fù)?，還要結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，建立完善的專業(yè)知識(shí)定期輪訓(xùn)。不斷提高計(jì)劃免疫工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)疫苗種類不斷增加的兒童免疫工作，經(jīng)常訓(xùn)練接種工作人員處理免疫問(wèn)題的技巧，減少因工作人員素質(zhì)低下造成的接種糾紛。建立接種工作人員職業(yè)道德教育制度和科學(xué)考核制度，樹(shù)立和提高計(jì)劃免疫工作人員的服務(wù)意識(shí)，做到熱情服務(wù)，換位思維，將投訴納入個(gè)人考核。

2.6 嚴(yán)格把關(guān)，保證疫苗質(zhì)量

疫苗統(tǒng)一進(jìn)貨，由專人進(jìn)行疫苗進(jìn)貨與保管。房屋、冷鏈設(shè)備配置合理。專人進(jìn)行冷鏈管理，每日進(jìn)行冰箱溫度監(jiān)測(cè)。疫苗分類擺放，配有醒目標(biāo)識(shí)。安全接種，房間必須每日紫外線消毒，接種臺(tái)鋪墊消毒臺(tái)布，一人一針一管，工作人員接種時(shí)佩帶口罩帽子、嚴(yán)格無(wú)菌操作，以減少疫苗副作用的發(fā)生。

3 討論

在計(jì)劃免疫預(yù)防接種工作中，我院接種點(diǎn)，由于專人預(yù)約，嚴(yán)格按照示范門診要求，一苗一室進(jìn)行接種使工作單純化，避免了接種差錯(cuò)，加快了登記詢?cè)\、接種的速度，從而減少了工作人員的壓力，解決了接種量大、工作人員少的矛盾。同時(shí)縮短了疫苗在常溫下的開(kāi)啟時(shí)間，減少了疫苗接種副作用的發(fā)生。專人預(yù)約又將兒童接種數(shù)量每天平均分布，避免了接種時(shí)的擁擠，減少了投訴。免疫接種率大幅提高，接種合格率達(dá)100%，進(jìn)一步推動(dòng)了二類疫苗的接種，有效地控制了傳染病的暴發(fā)流行。

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