魏冬梅,尹 鋼

(齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院,黑龍江齊齊哈爾 161000)

寒熱,表示疾病的性質(zhì);虛實(shí),提示邪正相持、邪正盛衰的趨勢(shì)。在臨床實(shí)際中,更多見(jiàn)的是它們互相之間的錯(cuò)綜夾雜,需要我們認(rèn)真對(duì)待。中醫(yī)臨床經(jīng)典著作的永久魅力就在于通過(guò)方證的描述、方藥的加減,演示出其中的無(wú)窮變化之妙,單純的或復(fù)雜的,典型的或不典型的,從而示人以規(guī)矩準(zhǔn)繩。《金匱要略》中在臟腑經(jīng)絡(luò)病中隨處所在的寒熱虛實(shí)的問(wèn)題,也向我們展示了臨床辨證的豐富多彩,值得我們細(xì)細(xì)品味。本文僅對(duì)《金匱要略》中的寒熱虛實(shí)問(wèn)題略作分析,不當(dāng)之處,望同道指正。

1 以寒熱虛實(shí)表達(dá)病機(jī)

以寒熱虛實(shí)對(duì)病情進(jìn)行歸納和對(duì)病機(jī)進(jìn)行總結(jié),寒熱虛實(shí)就抽象到了證的高度。證的表述有高屋建瓴之勢(shì),具有普遍的指導(dǎo)意義,從而指示具體治療方法。從《金匱要略》原文的直接敘述來(lái)看,以寒熱強(qiáng)調(diào)病因病機(jī)處也十分醒目,如“熱在上焦者,因咳為肺疾;熱在中焦者,則為堅(jiān);熱在下焦者,則尿血”、“熱傷血脈”、“熱之所過(guò),血為之凝滯”、“上焦有寒,其口多涎”,“此為胃熱上沖熏其面”、“熱在里,結(jié)在膀胱”、“大腸有寒者,多鶩溏;有熱者,便腸垢”、“小腸有寒者,其人下重便血;有熱者,必痔”、“病在頭中寒濕”、“久傷取冷所致”、“病者痿黃,躁而不渴,胸中寒實(shí),而利不止者死”、“此為臟寒,蛔上入膈,故煩,須臾復(fù)止”等,其中不乏以寒熱直接表明病機(jī)者,直言病因以明確這些疾病的基本機(jī)理,進(jìn)而從寒熱推及治療用藥,如:“腹?jié)M時(shí)減,復(fù)如故,此為寒,當(dāng)與溫藥”、“此寒也,以溫藥下之”等。由于疾病的寒熱屬性直接與基本治法相關(guān),故后世醫(yī)家對(duì)此特別重視,如張景岳強(qiáng)調(diào):“以寒熱分陰陽(yáng),則陰陽(yáng)不可混?！?/p>

《金匱要略》中通過(guò)脈象來(lái)表達(dá)虛實(shí),較為多見(jiàn)。如:“脈浮者,里虛也”、“浮者血虛,絡(luò)脈空虛”、“咳唾膿血,脈數(shù)虛者為肺痿,數(shù)實(shí)者為肺癰”等。也有言脈癥以示虛實(shí)者,如:“上氣面浮腫,肩息,其脈浮大,不治,又加利尤甚”、“浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里。腰痛背強(qiáng)不能行,必短氣而極也”等。

2 以寒熱虛實(shí)把握治療

寒熱虛實(shí),作為證的認(rèn)識(shí)一旦確立,與此相應(yīng)的治則——溫清補(bǔ)瀉,也就對(duì)應(yīng)而生。由于寒熱與虛實(shí)的交織,又可以演繹出許多方法。但復(fù)雜的方法也是從簡(jiǎn)單而來(lái)。傷于寒邪,入里化熱,邪留為實(shí),久而為虛,如果說(shuō)這種階段性的變化比較典型的容易明白,那么在疾病的進(jìn)展過(guò)程中,寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化,以及在轉(zhuǎn)化過(guò)程中的兼夾,就不那么單純了,這方面所呈現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題也許是仲景更加著力的地方?！督饏T要略》并非醫(yī)學(xué)理論的專(zhuān)書(shū),所以關(guān)于仲景對(duì)復(fù)雜局面的認(rèn)識(shí)和把握,更多的要我們從方藥的應(yīng)用中加以理解。一般而言,在疾病的初始階段,癥情表現(xiàn)出的寒熱虛實(shí)較為單純,而在疾病慢性化以后,如表邪入里,邪正相持之際,寒熱虛實(shí)的表現(xiàn)就容易錯(cuò)綜復(fù)雜,這在《傷寒論》中以少陽(yáng)病和厥陰病的情況較為典型,具體方治如小柴胡湯的扶正達(dá)邪、虛實(shí)兼顧,烏梅丸的寒熱并投,另外像半夏瀉心湯的辛開(kāi)苦降、寒溫并調(diào),以及桂枝湯的調(diào)和營(yíng)衛(wèi),從寒熱虛實(shí)的角度看,都是處理復(fù)雜情況的范例。

如果說(shuō)《金匱要略》的證治偏重于雜病,那么寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的情況會(huì)更加明顯。這在許多疾病的治療中可以體會(huì),特別是疾病慢性化以后,這方面的問(wèn)題更加突出。小建中湯證是寒熱錯(cuò)雜的典型表現(xiàn)之一,除了腹痛里急外,尚見(jiàn)悸、衄、夢(mèng)失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥等,其治療以調(diào)整桂枝、芍藥的量來(lái)實(shí)現(xiàn),顯示了桂枝湯加減變化的微妙之處。腎氣丸所對(duì)應(yīng)的腰痛也已經(jīng)不是一個(gè)單純的情況了,所以在方藥的布局上構(gòu)思縝密,配伍嚴(yán)謹(jǐn),寒熱虛實(shí)兼顧。

寒熱虛實(shí),升降出入,既對(duì)立,又統(tǒng)一。在臨床上,即便是單純的寒證或熱證,治療上也并非一味用溫或用寒,寒熱中有升降的問(wèn)題,虛實(shí)中有出入的問(wèn)題,升降出入,無(wú)器不有,所以,升降出入把握得體,往往有相輔相成,事半功倍之效。寒熱虛實(shí)之所以重要,是因?yàn)橹苯雨P(guān)聯(lián)到具體的治療大法,從治法來(lái)考慮,針對(duì)寒熱的是溫或清,針對(duì)虛實(shí)的是攻或補(bǔ),攻邪或以汗、吐、下取之急,或以消法取其緩。重疊、夾雜的局面,則需要用寒熱虛實(shí)兼顧的方法,其孰輕孰重,比例的調(diào)整和把握,要恰到好處。

寒熱虛實(shí),從病機(jī)到治法,既可分,又不可分。這種認(rèn)識(shí)貫穿在《金匱要略》的證治中間,成為辨證論治的指導(dǎo)思想,是中醫(yī)經(jīng)典的精髓所在,也是臨證取效的基礎(chǔ)所在。俞根初在《通俗傷寒論》中談到為什么傷寒壞證最難治時(shí)指出:“該其間寒熱雜感,濕燥互見(jiàn),虛實(shí)混淆,陰陽(yáng)疑似,非富于經(jīng)驗(yàn)而手敏心靈,隨機(jī)應(yīng)變者,決不足當(dāng)此重任,日與傷寒證戰(zhàn)?！庇崾险J(rèn)為,臨證以“表里雙解,三焦并治,溫涼合用,通補(bǔ)兼施者,最為多數(shù)”。俞氏雖論外感,但對(duì)雜病也同樣適用。