滕政杰,崔慶榮,金 華,劉 凱,郭月季

(甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,甘肅蘭州 730020)

曹玉山主任醫(yī)師,全國(guó)名老中醫(yī),于1972年參加甘肅省第三期西學(xué)中班,師從隴上名醫(yī)張漢祥、尚坦之等名家,聆聽(tīng)教誨,接受親傳,盡得名家之精華,在諸位名醫(yī)的悉心教授和耐心指導(dǎo)下,曹師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了中醫(yī)理論,入中醫(yī)門(mén)徑,踏上中西醫(yī)結(jié)合之路。曹師從醫(yī)四十余年來(lái),走醫(yī)、教、研結(jié)合的道路,他嚴(yán)格要求學(xué)生,從醫(yī)德到學(xué)術(shù),從課堂到臨床,言傳身教,以身作則,從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、治學(xué)態(tài)度到中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治理論、臨床經(jīng)驗(yàn),他都一絲不茍,認(rèn)真講授,精心示范,毫無(wú)保留地將自己的經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生,使學(xué)生們受益匪淺。臨床工作中曹師堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路,強(qiáng)調(diào)病證互參,辨證辨病,整體調(diào)治,顧護(hù)陽(yáng)氣,調(diào)理氣血盛衰,辨證論治中重視痰瘀病因,注重痰瘀同治,潛方用藥不囿古訓(xùn),提倡未病先防,有病早治,現(xiàn)將曹師臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病證互參,辨證辨病

曹師認(rèn)為,診斷疾病要病證互參,辨證與辨病相結(jié)合,臨證時(shí)堅(jiān)持望、聞、問(wèn)、切診察疾病的方法,充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)設(shè)備、檢查方法,明確疾病診斷,運(yùn)用中醫(yī)辨證思維,強(qiáng)調(diào)八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合,辨清疾病的病因、病性、病位,以及邪正之間的關(guān)系,進(jìn)而概括、判斷、確立該病的癥候,根據(jù)癥候來(lái)確定治則治法和處方遣藥。

1.1 八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合

辨證論治是進(jìn)行病機(jī)分析、制定治療方針、實(shí)施治療方法,包括八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血津液辨證等。曹師注重八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合,認(rèn)為八綱辨證是各種辨證的基礎(chǔ),八綱即陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí),其中陰陽(yáng)又為八綱之總綱,故古人有“察色按脈,先別陰陽(yáng)”的論述。八綱辨證是概括性的辨證綱領(lǐng),說(shuō)明了疾病的大體性質(zhì)和趨勢(shì),不能代替各種具體辨證方法,必須與具體辨證方法相結(jié)合才能更深入地了解疾病的性質(zhì)、部位、正邪斗爭(zhēng)情況和疾病發(fā)展的趨勢(shì),從而指導(dǎo)治則的確立和方藥的選擇。臟腑辨證是以疾病過(guò)程中正邪斗爭(zhēng)和臟腑機(jī)能失常所反映出的癥候作為辨證依據(jù)來(lái)判斷疾病的病因、病位和病性。曹師注重將八綱辨證與臟腑辨證結(jié)合起來(lái),臨證時(shí)首先將四診所得到的資料,根據(jù)八綱辨證進(jìn)行分析,以明確表、里、寒、熱、虛、實(shí),并在此基礎(chǔ)上劃分陰、陽(yáng),然后結(jié)合臟腑辨證,明確病因、病位、病性、病勢(shì),通過(guò)歸納、分析,得出疾病的病機(jī)所在,潛方用藥。

1.2 辨證與辨病相結(jié)合

歷史和現(xiàn)實(shí)要求我們必須在傳統(tǒng)的辨證模式上再求完善現(xiàn)代中醫(yī)學(xué),上承仲景,外鑒新知;西醫(yī)學(xué)充分運(yùn)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)闡述病因病機(jī)、生理病理、疾病的發(fā)展、演變和預(yù)后。隨著現(xiàn)代科學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入,各種微觀檢測(cè)和各種影像學(xué)檢測(cè)已勢(shì)不可擋地走入中醫(yī)臨床的視野。曹師認(rèn)為,現(xiàn)代的診療技術(shù)是人類自然科學(xué)的成果,不應(yīng)該被定位于只屬于中醫(yī)學(xué)或只屬于西醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)要發(fā)展,應(yīng)與現(xiàn)代科技相結(jié)合,大膽運(yùn)用自然科學(xué)的成果,探尋醫(yī)學(xué)現(xiàn)象中的客觀本質(zhì),中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)相互取長(zhǎng)補(bǔ)短,相得益彰,造?；颊?。曹師在長(zhǎng)期的臨床中堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路,在運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證的同時(shí),強(qiáng)調(diào)結(jié)合辨病,既要辨中醫(yī)的病,又要辨西醫(yī)的病。辨病是著重于對(duì)疾病病理變化全過(guò)程的認(rèn)識(shí),強(qiáng)調(diào)疾病內(nèi)在的生理、病理變化規(guī)律,是對(duì)該病全過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括與抽象,著眼于疾病整個(gè)過(guò)程的病理演變,有助于從整體觀認(rèn)識(shí)疾病的病性、病位、病勢(shì)、邪正關(guān)系以及疾病的發(fā)展變化規(guī)律;辨證側(cè)重于對(duì)疾病某階段病情狀態(tài)的整體認(rèn)識(shí),重點(diǎn)考慮患者機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)及其所處環(huán)境的差異,是對(duì)疾病當(dāng)前的病因、病位、病性以及邪正之間的關(guān)系做出的判斷,反應(yīng)的是疾病某一階段的病理變化。辨病與辨證相結(jié)合,既有整體認(rèn)識(shí),又有階段認(rèn)識(shí),從而可以動(dòng)態(tài)把握疾病的發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律,準(zhǔn)確辨別病因、病位、病性。臨證時(shí)堅(jiān)持望、聞、問(wèn)、切診察疾病的方法,充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段,明確中醫(yī)學(xué)及西醫(yī)學(xué)疾病的診斷,從而對(duì)疾病的病因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)。在辨病的基礎(chǔ)上,運(yùn)用辨證思維,根據(jù)該病當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來(lái)辨析該病目前處于病變的某一階段或某一證型,從而確立當(dāng)時(shí)該病的癥候,然后根據(jù)癥候來(lái)確定治則治法和處方遣藥。而對(duì)某些難以確診的疾病,可發(fā)揮辨證思維的優(yōu)勢(shì),依據(jù)患者的臨床表現(xiàn),辨出癥候,隨證論治。

2 整體調(diào)治,顧護(hù)陽(yáng)氣

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,五臟是組成機(jī)體的五個(gè)系統(tǒng),五臟各司其職,并聯(lián)系相關(guān)的形、竅、志、液,形成五大系統(tǒng),機(jī)體所有的器官都可以包括在這五個(gè)系統(tǒng)中。心居膈上,主一身之血脈而推動(dòng)血液在經(jīng)脈內(nèi)運(yùn)行不息,藏神而主導(dǎo)全身各種生理功能的協(xié)調(diào);心主血脈,血是氣的載體,氣附于血以運(yùn)行全身,故肺主氣、司呼吸功能的正常有賴于心主血脈之協(xié)助;肺主宣發(fā)肅降、朝百脈助心行血,肺氣充沛,宣降適度,心才能發(fā)揮其主血脈的功能;心血滋養(yǎng)脾土,維持和促進(jìn)脾的正常運(yùn)化;脾運(yùn)正常,血液化源充足,使心血充盈;心主行血,為一身血液運(yùn)行的動(dòng)力,心血充盈,心氣旺盛,心神正常,肝才能夠充分發(fā)揮藏血功能,有利于肝主疏泄;肝藏血充足,疏泄有度,有助于心推動(dòng)血循,利于心主神志;心為陽(yáng)臟,位居上焦,五行屬火,腎為陰臟,位居下焦,五行屬水,心火(陽(yáng))必須下降于腎,以資腎陽(yáng),使腎水不寒,腎水(陰)必須上濟(jì)于心,滋助心陰,使心陽(yáng)不亢;腎為先天之本,內(nèi)寄元陽(yáng),腎陽(yáng)對(duì)機(jī)體五臟六腑均有溫煦作用,心陽(yáng)亦有賴于腎陽(yáng)的溫煦,命火充足則心陽(yáng)旺盛,心陽(yáng)下溫腎陽(yáng),心陽(yáng)充足則命火不衰。心與肺、脾、肝、腎之間在功能上相互配合,以心為主宰,構(gòu)成一個(gè)整體,共同維持著機(jī)體的生命活動(dòng)。在病理情況下,心與肺、脾、肝、腎的病變可以相互影響,肺氣虧虛,行血無(wú)力,或肺氣壅滯,氣機(jī)不暢,均可影響心的行血功能,導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢;心氣不足,心陽(yáng)不振,導(dǎo)致血行異常,瘀阻心脈,也會(huì)影響肺的宣發(fā)肅降功能;脾氣虛弱或運(yùn)化失職,氣血生化乏源,或統(tǒng)血失司,血液外逸,均可造成心血不足,反之,心血不足,脾失榮養(yǎng),可導(dǎo)致健運(yùn)失司;心血不足與肝血虧虛之間?；橐蚬?最終導(dǎo)致心肝血虛;若心火亢盛,下劫腎陰,或腎陰不足,不能上濟(jì)于心,使心腎水火不得既濟(jì),若心陽(yáng)不振,不能下溫腎水,或腎陽(yáng)虛衰,不能溫化水液,水氣內(nèi)停,并上犯凌心。曹師認(rèn)為,心系疾病多發(fā)于中老年人,同時(shí)患多種疾病,涉及多臟腑病變,病位雖在心,但與他臟的盛衰密切相關(guān),心主血脈功能的正常發(fā)揮,有賴于肺氣的肅降通調(diào)、脾氣的升發(fā)統(tǒng)攝、腎氣的固攝藏納、肝氣的疏泄條達(dá),臟腑間的這種密切聯(lián)系可以相互促進(jìn)、相互制約,任何環(huán)節(jié)的病變都會(huì)影響心臟功能,所以,治療心系疾病時(shí)要考慮到心與腎、脾、肝、肺之間的因果關(guān)系,辨證論治中應(yīng)整體調(diào)治。曹師在心腦血管疾病的診治過(guò)程中特別強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣是生命活動(dòng)的根本,“有一分陽(yáng)氣,便有一分生機(jī)”,胸中為陽(yáng)氣所居,心肺之府。心肺陽(yáng)虛,胸陽(yáng)不振,陽(yáng)氣失去溫運(yùn)作用而致濁陰彌漫,寒凝氣滯,血脈瘀阻,痰濁內(nèi)生,閉塞心脈,阻滯氣機(jī),出現(xiàn)病癥。臨證時(shí)整體調(diào)治,重視陽(yáng)氣,體內(nèi)陽(yáng)氣充沛,布達(dá)周身,客于體內(nèi)之邪氣即散去,乃“離照當(dāng)空,陰霾自化”之義。

3 痰瘀同治,調(diào)理氣血盛衰

中醫(yī)學(xué)有“百病皆生于痰”的說(shuō)法,《諸病源候論》曰:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也?；蚶?或熱,或結(jié)實(shí),或食不消,或胸腹痞滿,或短氣好眠,諸候非一,故云諸痰?！泵鞔_指出了痰積體內(nèi),可導(dǎo)致多種病理變化。六淫之感、七情之傷、飲食勞倦、氣血不暢、臟腑內(nèi)傷,皆可導(dǎo)致痰的形成,痰濁生成后因流動(dòng)不居,隨氣升降流動(dòng)的特性,故內(nèi)至臟腑經(jīng)絡(luò),外至筋骨皮肉,泛濫橫溢,無(wú)處不到,痰濁流注血脈、經(jīng)絡(luò)、臟腑,易使氣機(jī)升降失常,氣血運(yùn)行受阻,氣郁不行,進(jìn)而影響血液的運(yùn)行,出現(xiàn)血瘀的病理變化,夾瘀為病。《張氏醫(yī)通》曰:“痰挾死血,隨氣攻注,流走刺痛?！薄督饏T要略》曰:“血不利則為水?！苯蜓?血瘀則津停,津停則為痰,二者相互影響,互為因果。朱丹溪說(shuō):“百病中多有兼痰者,世所不知也。”他認(rèn)為痰之已成,隨氣升降,無(wú)處不到,或貯于肺,或停于胃,或凝滯于心隔,或聚于腸間,或客于經(jīng)絡(luò)四肢等,其為病則為喘咳、嘔吐、泄利、眩暈、心中嘈雜、怔忡驚悸、寒熱痛腫、痞隔、壅塞,或脅間轆轆有聲,或背心冰冷,或四肢麻痹不仁……諸般雜證,多與痰相關(guān)?！兜は姆ā愤€指出“痰挾瘀血,遂成窠囊”的病理演變。這些論述對(duì)認(rèn)識(shí)痰瘀互阻在疾病病程中所導(dǎo)致的一系列病理變化具有很大的啟示性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,動(dòng)脈硬化、高脂血癥是心腦血管疾病的重要因素,中醫(yī)學(xué)雖無(wú)血脂的概念,但對(duì)機(jī)體脂膏則早已有所認(rèn)識(shí),膏是津液之稠濁者,是血的成分之一,源于水谷,與津液的其他成分可以互為轉(zhuǎn)化。膏的病變主要在于過(guò)多為害,變生痰濁,壅塞脈道,血滯成瘀?；谝陨险J(rèn)識(shí),認(rèn)為高脂血癥可以以中醫(yī)津液(主要是膏脂)學(xué)說(shuō)、痰瘀學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)指導(dǎo)臨床。曹師尊前人學(xué)說(shuō)及現(xiàn)代學(xué)術(shù)研究,認(rèn)為痰瘀互阻是多種疾病中常見(jiàn)的病理變化,在疾病的辨治過(guò)程中,十分重視痰瘀互阻,尤其在心腦血管疾病的治療中,重痰瘀同治,調(diào)理氣血之盛衰。

3.1 痰瘀并治療胸痹

曹師認(rèn)為冠心病的實(shí)質(zhì)是虛,其表現(xiàn)是實(shí),為虛中夾實(shí)。本虛有氣血陰陽(yáng)虧虛,以心氣虛最為常見(jiàn),標(biāo)實(shí)為寒凝、痰濁、血瘀,尤其胸痹在心氣虛的基礎(chǔ)上痰瘀交結(jié)為患者更為多見(jiàn)。曹師常說(shuō)降脂化痰治療冠心病能很好的預(yù)防高血壓病及心、腦、腎并發(fā)癥,并根據(jù)“治病必求其本”的原則制定了益氣化痰祛瘀之法,擬定瓜蔞薤白蘇梗湯,痰瘀同治。

3.2 開(kāi)瘀散結(jié)平咳喘

慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病的病機(jī)特點(diǎn)是肺、脾、腎虛損,肺氣壅滯,氣道不暢,痰濕蘊(yùn)肺,瘀血內(nèi)停,治療原則以祛痰化瘀貫穿始終,溫陽(yáng)利水消腫以降氧耗,養(yǎng)陰清熱生津以祛痰,表里相通以肅肺,適當(dāng)補(bǔ)益以順氣。慢性心功能不全多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病后期,屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”范疇,其病機(jī)特點(diǎn)是陽(yáng)氣虧虛、痰濁瘀血、水飲停聚,制定溫陽(yáng)益氣、化痰祛瘀利水之法,即“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”、“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之”。采用溫陽(yáng)益氣、活血利水、痰瘀同治之法,并結(jié)合病因使用曹師經(jīng)驗(yàn)方復(fù)方苓桂術(shù)甘湯加減化裁治療。

3.3 痰瘀并舉治中風(fēng)

曹師認(rèn)為,腦血管病因起病急驟,證見(jiàn)多端,屬“中風(fēng)”范疇,虛、痰、瘀為其主要病理因素,貫穿病程始終,中風(fēng)先兆必須重視,治宜益氣活血、化痰熄風(fēng)。對(duì)閉脫重癥者,給予中西藥治療,并重用醒腦開(kāi)竅藥,神志轉(zhuǎn)清后,給予潛陽(yáng)熄風(fēng)、滌痰化瘀、通腑泄?jié)崴?。其中出血性中風(fēng)以化痰熄風(fēng)、醒腦開(kāi)竅為主,出血止后配伍活血化瘀之法。對(duì)于缺血性中風(fēng),曹師認(rèn)為仍為痰瘀阻絡(luò),當(dāng)痰瘀并舉。對(duì)中風(fēng)后遺癥,曹師認(rèn)為多為痰瘀阻于腦絡(luò)、腎虧腦髓失養(yǎng),治療原則為補(bǔ)腎榮腦、化痰祛瘀。

3.4 祛痰降濁防眩暈

原發(fā)性高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇,多在中年以后發(fā)病,臨床常見(jiàn)眩暈、頭痛等癥狀。曹師認(rèn)為人過(guò)中年,由壯漸老,腎氣日虧,精氣漸衰,待至老年,肝腎已虧;加之人們長(zhǎng)期精神緊張,憂思郁結(jié);或恣食肥甘,嗜酒過(guò)度,釀生濕痰、熱痰,使陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào),漸至陰陽(yáng)平衡失調(diào),尤其是肝腎陰陽(yáng)平衡失調(diào),出現(xiàn)“肝腎陰虛”、“陰虛陽(yáng)亢”、“肝火亢盛”、“痰涎壅盛”等,其治療的關(guān)鍵在于補(bǔ)益肝腎、清肝潛陽(yáng)、化痰降濁、調(diào)整陰陽(yáng)平衡。高血壓病是導(dǎo)致各種心腦血管疾病發(fā)生的重要因素,而脂質(zhì)在血管壁上的沉積是導(dǎo)致血壓升高的重要因素,不論是因嗜食肥甘、飲酒過(guò)度等外因,或五臟功能失調(diào)、津液傳輸失司的內(nèi)因,最終形成的痰濕脂濁,注入血脈,均可使血脂升高。故高脂血癥的脂質(zhì)即為中醫(yī)學(xué)廣義之痰,若痰濕蘊(yùn)于脈絡(luò)管道,堵塞于腦,會(huì)形成腦梗死、腦萎縮;若蘊(yùn)于心當(dāng)發(fā)心痹、心梗、心痛;或蘊(yùn)于肝則發(fā)為脂肪肝。曹師認(rèn)為,化痰是預(yù)防高血壓病及心、腦、腎等并發(fā)癥的關(guān)鍵,且高血壓病一旦確診,降壓和降脂就應(yīng)始終應(yīng)用。

4 潛方用藥師古不泥,貴在創(chuàng)新

精辨病機(jī)后,曹師潛方用藥或以經(jīng)方、時(shí)方、加減化裁形成了自己的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì),他認(rèn)為一些經(jīng)幾千年驗(yàn)證療效確切的名方,應(yīng)熟練掌握,同時(shí)應(yīng)注意古人在藥物劑量上的特點(diǎn)。嘗謂古人用方,其劑量是通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的,其用量的多少與臨床療效密切相關(guān),如補(bǔ)陽(yáng)還五湯中的黃芪等。曹師經(jīng)常鼓勵(lì)學(xué)生既要遵古訓(xùn),又要著眼于創(chuàng)新,充實(shí)古人之不足。隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們的生活條件在改善,生活水平在提高,社會(huì)環(huán)境在變化,人的生理、心理、體質(zhì)等方面也發(fā)生著顯著的變化,因此,不可囿于古訓(xùn),要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,通過(guò)醫(yī)療實(shí)踐,要有新的見(jiàn)解,創(chuàng)立新的治則治法。他通過(guò)多年臨床實(shí)踐,采用“甘仙丹”治療心律失常,“四子養(yǎng)親湯”治療慢性支氣管炎、肺心病,“五藤飲”治療痹證等,對(duì)某些藥物的用量也得出了自己的體會(huì)。他認(rèn)為茯苓、澤瀉用至 20 g以上,車前子、薏苡仁用至30 g才會(huì)起到良好的利水作用;瓜蔞、薤白一般用至15～20 g,若患者大便稀則瓜蔞減為 12 g,或不用;葶藶子泄肺平喘,有強(qiáng)心作用,可用至 15～45 g。在選方用藥上曹師還強(qiáng)調(diào)“先中后西、寧中不西”,說(shuō)明用藥上無(wú)論口服還是靜脈滴注首選中藥而后西藥,或重用中藥,輔以西藥。由于歷史條件所限原因,中醫(yī)學(xué)也有其不足的地方,需要后世學(xué)者不斷地學(xué)習(xí)和完善。

5 未病先防,有病早治

曹師在診治患者時(shí),總要對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)疾病的宣教,如高血壓病、冠心病的生活調(diào)理,卒中的二級(jí)預(yù)防,糖尿病的飲食及運(yùn)動(dòng)治療等,并且一貫主張未病先防、有病早治,疾病一旦發(fā)生要早期明確病癥,早期確立治法,從而阻斷病程,防止疾病發(fā)展,囑患者要注意飲食起居和精神情志的修養(yǎng)。飲食起居注意飲食調(diào)節(jié),把握食量,忌偏食、貪食、暴飲暴食,戒煙限酒,少食膏粱厚味,宜淡味養(yǎng)生;其次要通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)養(yǎng)生保健,常習(xí)太極拳、太極劍、慢跑、散步等調(diào)養(yǎng)形體;通過(guò)書(shū)法、繪畫(huà)、音樂(lè)、讀書(shū)等文化熏陶,清心養(yǎng)性,頤神養(yǎng)心,促進(jìn)身心健康。

6 小 結(jié)

綜上所述,曹師強(qiáng)調(diào)病證互參,堅(jiān)持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路,把握病機(jī),整體調(diào)治,調(diào)理氣血盛衰,顧護(hù)陽(yáng)氣,辨證論治中重視病理因素—痰瘀,遣方用藥師古不泥,強(qiáng)調(diào)“先中后西、寧中不西”,提倡未病先防、有病早治,重視生活飲食起居的調(diào)攝和精神情志的修養(yǎng)。