任 燕

(河南中醫(yī)學(xué)院 2008級碩士研究生,河南鄭州 450008)

小兒多發(fā)性抽動癥是兒科常見疾病,多發(fā)于4～12歲的兒童,男性多于女性,臨床主要表現(xiàn)為不自主眨眼、吸鼻、撅嘴、搖頭、聳肩、甩手、吸肚子、踢腿、喉中發(fā)聲、穢語、模仿語言等?；疾÷蕿?1%～4%,近年有明顯增多的趨勢。病因尚不清楚,可能與基底神經(jīng)節(jié)功能障礙有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病與風(fēng)、痰有關(guān),多歸屬于“驚風(fēng)”、“瘛瘲”、“抽搐”、“筋惕肉膶”的范疇。馬丙祥教授是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、教授,從事兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究二十余年,在小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療方面有深入的研究,對小兒多發(fā)性抽動癥有獨特的認(rèn)識。

1 病及肝脾腎,風(fēng)火痰濕互為因

古代文獻中沒有“抽動癥”這一病名,但對其病因病機及癥狀有詳盡的描述。如《幼科證治準(zhǔn)繩·慢驚》曰:“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風(fēng),瘛疭漸生,其瘛疭癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時復(fù)動搖不已,名曰慢驚?！闭J(rèn)為本病為土虛木乘所致,病在脾胃,屬“慢驚”范疇。馬丙祥教授根據(jù)“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”的論述,認(rèn)為本病屬“肝風(fēng)證”的范疇。小兒“肝常有余”,肝主疏泄,喜條達,每因情志失調(diào),肝失疏泄,氣機不暢,郁久化火,或引動肝風(fēng),上擾清竅,則面部抽動;或耗傷陰液,陰虛風(fēng)動,則肢體顫動。“脾常不足”,脾主運化,脾虛失運,聚液成痰,兼夾肝風(fēng),走竄全身,引起全身肌肉抽動;或上蒙心神,則脾氣乖戾,喉中發(fā)聲;或先天稟賦不足,腎陰虧虛,腎水不能涵養(yǎng)肝木,虛風(fēng)內(nèi)動,則頭搖肢抽。此外,外感風(fēng)邪,損傷肺金,金鳴異常,則喉發(fā)異聲,或外邪上犯清竅,則見眨眼、聳鼻、努嘴等頭面癥狀。綜上所述,馬師認(rèn)為本病病機為肝脾腎 3臟功能失調(diào),風(fēng)火痰濕夾雜而為病。

2 辨證論治

馬師認(rèn)為,本病的治療應(yīng)以平肝熄風(fēng)為主,兼顧健脾化痰、補腎滋陰。根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗,將小兒多發(fā)性抽動癥分為 6個證型進行辨證論治,執(zhí)簡馭繁,臨床取得了較好的效果。

2.1 肝火亢盛型

肝主筋,肝火亢盛型患兒以軀體的不自主運動為主,抽動動作的幅度較大,動作較頻繁。常伴有頭痛眩暈、面紅目赤,患兒可表現(xiàn)為急躁易怒、沖動任性,遇到情緒刺激癥狀可加重,大便干結(jié),小便短赤,舌質(zhì)紅,苔黃或白,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治予千金龍膽湯加減。藥用龍膽草清瀉肝經(jīng)實火,柴胡、白芍疏肝解郁,鉤藤、天麻、僵蠶、蟬蛻平肝熄風(fēng)止痙,桔梗祛痰利咽、治喉中發(fā)聲。抽動癥狀明顯,加全蝎、蜈蚣,以熄風(fēng)解痙、搜風(fēng)通絡(luò);抽動幅度較大,加龍骨、牡蠣、珍珠母,既平肝潛陽,又重鎮(zhèn)安神。

2.2 風(fēng)邪犯肺型

馬師認(rèn)為風(fēng)邪犯肺引動肝風(fēng)者多有呼吸道感染的癥狀,或發(fā)病及反復(fù)發(fā)作時多與呼吸道感染有關(guān),起病多以頭面部的抽動為首發(fā)癥狀,常伴有咽紅、咳嗽、鼻塞癥狀,患兒平時多有體虛易感或過敏性鼻炎病史,舌質(zhì)紅,苔薄黃或薄白,脈浮數(shù)或浮緊。治以熄風(fēng)靜寧湯加減。藥用辛夷、蒼耳子發(fā)散外風(fēng)通鼻竅,且可引藥歸肺經(jīng),鉤藤、僵蠶平肝,白芍、酸棗仁、木瓜柔肝以平熄內(nèi)風(fēng)而止痙,半夏、石菖蒲化痰,龍齒、琥珀以重鎮(zhèn)安神。馬師依據(jù)多年臨證經(jīng)驗認(rèn)為:加蟬蛻既可入肺解表熄外風(fēng),又可入肝平內(nèi)風(fēng);眨眼明顯者,加石決明、夏枯草、菊花入肝經(jīng),以清肝明目;咽腔充血明顯者,加薄荷、桔梗、山豆根疏風(fēng)解表利咽;體質(zhì)較虛,平時還應(yīng)注意增強免疫力。

2.3 痰濕阻竅,肝亢風(fēng)動型

患兒多為痰濕體質(zhì),形體偏胖,喜食肥甘,肝風(fēng)與痰濕夾雜上竄清竅發(fā)為本病。脾主肌肉,因此本型多以肌肉的抽動為主要癥狀,病勢較緩,常伴精神倦怠、悶悶不樂、多臥少動等表現(xiàn),舌淡胖,有齒痕,苔滑膩,脈濡滑。治以二陳湯為基礎(chǔ)方加減。藥用陳皮、半夏燥濕化痰,茯苓、白術(shù)、甘草健脾利濕,僵蠶、蟬蛻、鉤藤平肝熄風(fēng)。伴納差厭食,加焦三仙、萊菔子;寒痰凝滯經(jīng)絡(luò)、抽動癥狀較固定,加制白附子溫經(jīng)通絡(luò),走而不守以祛除寒積頑痰。

2.4 痰熱動風(fēng)型

本型起病較急,以頭面、軀干、四肢肌肉快速抽動為主,動作幅度較大且有力?；純撼０橛蟹x語,喉中痰鳴,且聲音較大,性格乖戾,嚴(yán)重者打人毀物,睡眠不安,大便干結(jié),小便短赤,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈弦滑數(shù)。治以黃連溫膽湯加減。藥用陳皮、半夏、膽南星、茯苓燥濕健脾化痰,黃連清心瀉火,竹茹清熱除煩。穢語明顯,加石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金開竅醒神;大便干,加大黃、芒硝;痰火旺,加青礞石,以其功專墜降,味咸軟堅專攻頑痰,同時又可平肝鎮(zhèn)驚。

2.5 脾虛肝亢型

本型屬本虛標(biāo)實證,抽動癥狀時作時止,時輕時重,常伴納差食少,面色萎黃,形體消瘦,倦怠乏力,大便稀溏或干結(jié),小便清長,舌質(zhì)淡,苔薄白或白膩,脈弦細(xì)。治宜扶土抑木,方以歸脾湯加減。藥用黨參、白術(shù)健脾益氣,當(dāng)歸、酸棗仁柔肝陰、利肝用,茯神、遠(yuǎn)志補心安神。腹部抽動明顯,加白芍、甘草;伴積食,加雞內(nèi)金、焦三仙;心氣虛,加用甘麥大棗湯。

2.6 肝腎不足,陽亢風(fēng)動型

馬師認(rèn)為該型患兒多有先天稟賦不足,腎中元陰虧虛,不能涵養(yǎng)肝木,臨床表現(xiàn)以擠眉弄眼、搖頭晃腦、指端蠕動等小動作為主,喉中哼哼做聲,聲低氣弱,可伴有頭暈耳鳴、智力低下、注意力不集中、性格幼稚,舌淡紅,苔白,脈細(xì)數(shù)。治以六味地黃丸加減。藥用熟地黃、山茱萸、山藥滋補腎陰,取“壯水之主以制陽光”之意;牡丹皮、澤瀉清瀉肝經(jīng)腎經(jīng)虛火;茯苓健脾,扶土抑木;僵蠶、蟬蛻平肝熄風(fēng)止痙;葛根、雞血藤疏筋活絡(luò)。病程日久、氣滯血瘀,加丹參、紅花、地龍;注意力不集中,加石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒神;多動,加珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品。

3 病案舉例

患兒,男,7歲半,2010年 1月 21日初診。主訴:皺眉、聳鼻子、清嗓子一年余。現(xiàn)病史:一年多前,患兒無明顯誘因下出現(xiàn)皺眉、聳鼻子,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“泰必利”口服 1個月后癥狀消失,自行停藥后癥狀反復(fù),且出現(xiàn)清嗓子等發(fā)聲性抽動,聲音較低,伴有注意力不集中?；純河性绠a(chǎn)病史,生長發(fā)育尚可。腦電圖、頭顱 CT檢查無異常。就診時見:皺眉、聳鼻子、清嗓子、干咳,伴有納差易困,入睡困難,盜汗,性格幼稚,膽怯易驚,大便干,舌紅少苔,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:多發(fā)性抽動癥。中醫(yī)診斷:肝風(fēng)證,證屬肝腎不足、陽亢風(fēng)動。治宜滋補肝腎、養(yǎng)陰熄風(fēng)。處方:熟地黃20 g,山茱萸10 g,茯苓24 g,澤瀉10 g,山藥20 g,鉤藤10 g,葛根18 g,炒白芍24 g,蟬蛻10 g,石菖蒲 18 g,遠(yuǎn)志 10 g,五味子 10 g,生龍骨24 g,生牡蠣24 g,炙甘草9 g。14劑,1 d 1劑,水煎服。二診服上藥后,喉中發(fā)聲消失,仍有聳鼻子,注意力不集中,入睡難,易驚,盜汗,大便干。上方去五味子,加龜板 10 g、珍珠母 10 g、全蝎 8 g。再服14劑后,偶有吸鼻子,余癥狀消失,注意力不集中,膽小,大便偏干,舌紅,苔薄。予熟地黃 24 g,山藥20 g,山茱萸10 g,茯苓30 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,炙龜板10 g,生龍骨20 g,生牡蠣20 g,珍珠母20 g,葛根15 g,白芍30 g,蟬蛻20 g,夏枯草15 g,菊花8 g,鉤藤 12 g,丹參20 g,川芎10 g,神曲15 g,石菖蒲8 g,甘草10 g。制水丸,長期服用以調(diào)理。

按 本例患兒有先天稟賦不足的病史,病程較長,伴有入睡困難、盜汗、性格幼稚、膽怯易驚等癥狀,辨證為肝腎不足、陽亢風(fēng)動證。馬教授以六味地黃丸滋補肝腎,加龜板、珍珠母平肝滋陰潛陽,全蝎搜風(fēng)通絡(luò)、熄風(fēng)止痙,《本草從新》記載:“全蝎,治諸風(fēng)掉眩,驚癇抽掣,口眼?斜……厥陰風(fēng)木之病?！痹谧趟镜幕A(chǔ)上加搜風(fēng)通絡(luò)之品可達奇效。

4 小 結(jié)

本病臨床表現(xiàn)多種多樣,臨證時首先應(yīng)明確診斷,病勢來漸去緩,取效貴在守法遣方。對于這種頑固病證,導(dǎo)師臨證時注重蟲類藥的應(yīng)用,如全蟲、蜈蚣等,蟲類藥物性善走竄,能搜風(fēng)通絡(luò),有良好的熄風(fēng)止痙的作用,是治療本病的要藥。此外,本病多與精神心理因素有關(guān),治療上除用藥物以外,心理和行為的治療也很重要,盡量為患兒提供寬松的生活環(huán)境,使其心情舒暢。鼓勵患兒參加集體活動和體育鍛煉,增強體質(zhì),對本病的治療有重要的作用。