孫勁松，施開(kāi)德，朱際飚，杜 俊

安徽省巢湖市第一人民醫(yī)院普外二科，安徽巢湖 238000

我科自2006年11月～2010年2月在收治的胃腸疾病患者中，有20例采用改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（在不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合加Brown吻合，同時(shí)阻斷輸入襻空腸），因其食物及消化液引流原理類似Roux-en-Y吻合術(shù)，故稱改良Roux-en-Y吻合術(shù)，也有文獻(xiàn)稱之為改良畢Ⅱ式[1]（理解為傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合基礎(chǔ)上加Brown吻合，同時(shí)阻斷輸入襻空腸），表述不同，其實(shí)質(zhì)是一樣的。該20例采用改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道的患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例，女5例；年齡45～82歲，平均65.8歲。其中，胃癌18例，消化性潰瘍2例。18例胃癌中，胃竇癌8例，幽門管癌4例，胃竇及幽門管癌2例，胃角癌1例，胃體下部癌2例，彌漫性胃癌1例；分期有早期、進(jìn)展期及晚期胃癌。經(jīng)術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理檢查，低分化腺癌12例，中分化腺癌4例，印戒細(xì)胞癌2例。2例消化性潰瘍中，1例為十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻，1例為胃竇及幽門管多發(fā)性潰瘍伴幽門梗阻。

1.2 手術(shù)方法

取上腹部正中切口，必要時(shí)延長(zhǎng)繞臍。對(duì)于胃癌患者進(jìn)腹后常規(guī)探查，如癌腫能切除，則常規(guī)游離胃，并作胃周淋巴結(jié)清掃，然后將近段空腸經(jīng)結(jié)腸前上提，在距曲氏韌帶15 cm處與殘胃行端側(cè)吻合。取距這一吻合口向輸出襻約40 cm和向輸入襻5 cm左右處作空腸的側(cè)側(cè)吻合，吻合口長(zhǎng)約2 cm。最后在距胃空腸吻合口2 cm處用7號(hào)絲線貼近空腸系膜緣貫穿過(guò)系膜無(wú)血管區(qū)做外荷包適當(dāng)松緊結(jié)扎阻斷輸入襻空腸。并作空腸漿肌層間斷縫合數(shù)針。關(guān)于吻合方法，也可先在曲氏韌帶下15 cm處對(duì)系膜緣處切開(kāi)空腸，用吻合器作空腸的側(cè)側(cè)吻合，然后再用吻合器作胃空腸的側(cè)側(cè)吻合，或者先用吻合器作胃空腸的端側(cè)吻合，然后手工作空腸的側(cè)側(cè)縫合。如癌腫不能切除，則直接將近段空腸經(jīng)結(jié)腸前上提，在距曲氏韌帶15 cm處與胃體大彎行端側(cè)吻合，其余吻合方法同前。對(duì)于消化性潰瘍患者，先行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，不需清掃胃周淋巴結(jié)，再行改良式Roux-en-Y吻合，吻合方法同前。與標(biāo)準(zhǔn)Roux-en-Y吻合方法相比的區(qū)別在于：不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合，并且加Brown吻合（輸入襻與輸出襻空腸的側(cè)側(cè)吻合），同時(shí)阻斷輸入襻空腸[2]。

2 結(jié)果

本組20例患者中，18例胃癌患者行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)9例，姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)5例，胃空腸吻合術(shù)4例（癌腫不能切除）；2例消化性潰瘍患者，十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻的患者，行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（潰瘍曠置），胃竇及幽門管多發(fā)性潰瘍伴幽門梗阻的患者，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（術(shù)后病理為多發(fā)性慢性潰瘍）。全組無(wú)手術(shù)死亡和吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄的發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)有明顯癥狀的堿性反流性胃炎，無(wú)傾倒綜合征和Roux潴留綜合征[3]發(fā)生。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月不等，18例胃癌患者均行術(shù)后輔助化療，無(wú)吻合口復(fù)發(fā)，有6例晚期胃癌患者術(shù)后因出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，時(shí)間最短者為術(shù)后6個(gè)月。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”模式，對(duì)于腫瘤患者，既重視生存期又要求提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的畢Ⅱ式吻合術(shù)后出現(xiàn)堿性反流性胃炎及傾倒綜合征癥狀發(fā)生率較高，為減少此類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)消化道重建方式最為常用，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后傾倒綜合征及胃食管反流性炎癥發(fā)生率明顯降低，但Rouxen-Y重建后可出現(xiàn)Roux潴留綜合征（因切斷了空腸產(chǎn)生逆蠕動(dòng)）。改良Roux-en-Y吻合術(shù)可有效減少Roux潴留綜合征的發(fā)生。

胃空腸Roux-en-Y吻合胃腸重建可以防治堿性反流性胃炎的發(fā)生，臨床實(shí)踐表明，在多種胃腸重建手術(shù)中Rouxen-Y胃腸重建的抗反流效果理想，是胃空腸吻合的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。堿性反流性胃炎常發(fā)生于胃大部切除畢Ⅱ式吻合術(shù)后，其根本原因是由于失去了幽門，幽門括約肌的功能喪失，使得正常解剖生理遭到破壞，胃的泌酸能力下降，胃竇-幽門泵功能喪失，導(dǎo)致胃排空障礙及十二指腸逆蠕動(dòng)增加，使堿性的十二指腸液及膽汁難免向胃反流并長(zhǎng)時(shí)間滯留于胃內(nèi)，胃酸中和減少，堿性的膽汁接觸胃黏膜的機(jī)會(huì)增加，加重胃黏膜損害。

因胃空腸Roux-en-Y吻合胃腸重建的抗反流效果明顯，傳統(tǒng)的畢Ⅱ式吻合逐漸被標(biāo)準(zhǔn)的Roux-en-Y吻合取代，但其手術(shù)操作較繁鎖，切斷空腸增加了術(shù)中污染，分離腸系膜不當(dāng)影響腸管血運(yùn)可增加吻合口漏的機(jī)會(huì)，切斷了空腸后再行近端及遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，空腸壁上出現(xiàn)異位起搏點(diǎn)促使空腸產(chǎn)生逆向蠕動(dòng)，可出現(xiàn)Roux潴留綜合征。故在近期的臨床實(shí)踐中，人們將傳統(tǒng)的畢Ⅱ式吻合術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的Rouxen-Y吻合術(shù)結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行了改良，在不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合加Brown吻合，同時(shí)阻斷輸入襻空腸，因其食物及消化液引流原理類似Roux-en-Y吻合術(shù)，故多稱改良Roux-en-Y吻合術(shù)，也有文獻(xiàn)稱之為改良畢Ⅱ式（理解為傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合基礎(chǔ)上加Brown吻合，同時(shí)阻斷輸入襻空腸），表述不同，其實(shí)質(zhì)是一樣的。

改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①與標(biāo)準(zhǔn)的胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)相比，因不切斷空腸、不分離腸系膜，大大簡(jiǎn)化操作，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，一方面減少了手術(shù)污染機(jī)會(huì)及減少吻合口漏的發(fā)生；另一方面就免了因切斷空腸后再吻合促使空腸產(chǎn)生逆向蠕動(dòng)，并且距吻合口2 cm結(jié)扎輸入襻腸管，從而減少了Roux潴留綜合征的發(fā)生。②與傳統(tǒng)的畢Ⅱ式吻合相比，因阻斷了輸入襻空腸又行了Brown吻合術(shù)，一方面抗反流、抗傾倒等作用效果理想，另一方面使得十二指腸殘端壓力大大減低，減少了十二指腸殘端漏的機(jī)會(huì)。③吻合方法及吻合口大小可根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇：可采用全吻合器法、全手工吻合法或吻合器結(jié)合手工吻合[4]。

改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適用范圍：原則上需行胃空腸吻合術(shù)的患者均可考慮行次術(shù)式，尤其適用于以下情況：①晚期胃癌合并幽門梗阻：特別是胃下部晚期胃癌患者，幾乎都合并不同程度幽門梗阻，為減輕患者痛苦，通常行胃空腸吻合術(shù)或姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)等姑息手術(shù)，并行輔助化療、生物治療等，以提高患者生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)簡(jiǎn)單易行，但術(shù)后容易發(fā)生堿性反流性胃炎及吻合口狹窄，特別是那些晚期胃癌長(zhǎng)期生存患者，更是如此。采用改良Roux-en-Y吻合，可以明顯提高患者生存質(zhì)量。本組有9例患者屬此情況；②消化性潰瘍合并幽門梗阻：尤其是十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻而潰瘍又無(wú)法切除行潰瘍曠置的，采用改良Roux-en-Y吻合術(shù)，可以減少堿性反流性胃炎及Roux潴留綜合征發(fā)生率，可以促進(jìn)潰瘍愈合及減少潰瘍復(fù)發(fā)率。本組有2例患者屬此情況。

改良Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：①胃空腸吻合口與Brown吻合口間的空腸距離以40 cm左右為宜，既能起到抗反流作用，又能防止出現(xiàn)Roux潴留綜合征；②輸入襻長(zhǎng)度宜15 cm左右，既要防止輸入襻梗阻，又要減小吻合口潰瘍發(fā)生的機(jī)會(huì)。③吻輸入襻開(kāi)口位置高于輸出襻的開(kāi)口，輸入襻對(duì)胃小彎，輸出襻對(duì)胃大彎，以使食物較快通過(guò)吻合口，減少滯留綜合征的發(fā)生。④胃空腸吻合口以4 cm左右為宜，既要防止引起吻合口狹窄梗阻，又要防止發(fā)生傾倒綜合征。

綜上所述，改良胃空腸Roux-en-Y既具有標(biāo)準(zhǔn)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又比標(biāo)準(zhǔn)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間減少，并發(fā)癥相對(duì)較少，易于推廣。隨著臨床實(shí)踐不斷積累，或許可以作為胃空腸吻合的首選術(shù)式，有待進(jìn)一步的觀察研究及循證醫(yī)學(xué)論證。

[1]馬偉達(dá).改良畢Ⅱ式消化道重建術(shù)對(duì)堿性反流性胃炎的防治作用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2003,23(6)：751,754.

[2]劉冰,邱斌,楊峰.阻斷空腸輸入襻改良胃食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)35 例[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào),2009,7(3)：63-64.

[3]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：1426.

[4]李琦,劉延生,牛延麗.改良Roux-Y消化道重建362例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(16)：1483.