石峰

沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽 110002

糖尿病下肢血管病變是糖尿病常見的大血管并發(fā)癥之一，也是造成糖尿病足潰瘍和下肢截肢的主要原因，糖尿病較非糖尿病患者下肢血管疾病的發(fā)病率增加5倍，截肢風(fēng)險增加15倍[1-3]。及早診治下肢血管疾病是降低糖尿病足潰瘍和截肢率的關(guān)鍵。筆者2009年3月～2010年4月應(yīng)用西洛他唑聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療62例糖尿病并發(fā)下肢血管病變患者取得了較好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2010年4月我院住院糖尿病并發(fā)下肢動脈病變患者62例 （均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)），糖尿病下肢血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀，患者有不同程度的下肢乏力、發(fā)涼、靜息疼、間歇性跛行、趾端或足部疼痛（趾壞死或潰瘍），足背動脈搏動減弱或消失。②踝／肱動脈血壓比值＜l。③經(jīng)多普勒超聲掃描系統(tǒng)分別測股動脈、脛動脈及足背動脈內(nèi)徑寬度減少，內(nèi)膜增厚。粥樣斑塊形成，血流速度下降，每搏血流量減少[4-5]。62例患者隨機分為兩組，對照組 31 例中，男 17 例，女 14 例；年齡（58.1±10.1）歲；病程（11.3±6.1）年。觀察組31例中，男16例，女15例；年齡（55.8±7.5）；病程（12.1±6.9）年。 兩者在年齡、病程、性別方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有入選患者均常規(guī)給予糖尿病教育，配合飲食運動，根據(jù)血糖水平選擇口服降糖藥或胰島素降糖治療，維持血糖穩(wěn)定。兩組均給予銀杏達(dá)莫20 ml加入0.9%生理鹽水250 ml中靜滴，每日1次，觀察組在此基礎(chǔ)上加用西洛他唑（培達(dá)）50 mg，每日2次口服，療程15 d。觀察所有患者于治療前后自覺癥狀、足背動脈搏動及下肢皮溫改變，測定血糖、血液流變學(xué)、肝功能、腎功能等，檢查下肢血管多普勒超聲及踝肱動脈壓指數(shù)[踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比（ABI）]。所有患者均未使用其他擴血管、抗凝及抗血小板藥物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)下肢缺血癥狀的輕重劃分等級。治療前后無變化為無效；部分改善（如間歇性跛行的行走距離較治療前增加1倍或1倍以上，靜息痛、冷感或麻木感部分減輕）為有效；明顯改善（如間歇性跛行的行走距離較治療前增加2倍或2倍以上，靜息痛﹑冷感或麻木感明顯減輕或消失）為顯效。顯效加有效為總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以%表示，檢驗采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療后兩組的自覺癥狀和體征均有改善，但觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

經(jīng)治療后兩組的全血黏度（低切和高切）、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原均明顯降低，且觀察組優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組治療前后足背動脈血流量及踝肱動脈壓指數(shù)（ABI）比較

經(jīng)治療后兩組患者的足背動脈血流量及ABI均明顯升高，且觀察組優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后足背動脈血流量和ABI比較（x±s）

2.4 不良反應(yīng)

觀察期間觀察組有2例出現(xiàn)頭痛，未經(jīng)特殊處理自行緩解，兩組患者均無出血、心電圖和肝腎功能等異常。

3 討論

糖尿病下肢血管病變主要病理改變是動脈粥樣硬化，其發(fā)生與長期慢性的高血糖、脂類代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、激素調(diào)節(jié)異常、動脈內(nèi)皮損傷、血小板黏附力增強、微血管病變和微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)改變等多種因素有關(guān)[6]。我國有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有1/5～1/4的糖尿病患者合并下肢血管病變，70歲以上糖尿病患者和病程超過20年的糖尿病患者中將近一半有下肢血管病變[7]。隨著糖尿病患病率的急劇上升、患者生存期的延長和人口的老齡化，糖尿病合并下肢血管病變的患病率必然會繼續(xù)上升。與非糖尿病合并的下肢動脈病變相比，糖尿病患者多病變廣泛，呈現(xiàn)多部位多節(jié)段的遠(yuǎn)端更為嚴(yán)重的動脈病變，尤其是膝以下的動脈病變更多且程度更為嚴(yán)重[8]，因此，外科治療的難度更大，目前多數(shù)患者仍以內(nèi)科藥物治療為主。

銀杏達(dá)莫由銀杏黃酮和雙嘧達(dá)莫構(gòu)成，具有調(diào)節(jié)血液動力學(xué)、改善血液流變學(xué)和組織代謝的作用，此外，它還有清除自由基、拮抗血小板活化因子及神經(jīng)保護(hù)等作用[9]，在治療糖尿病下肢血管病變和周圍神經(jīng)病變方面均有報道。西洛他唑為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，屬于抗血小板聚集藥物，通過升高血管平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平達(dá)到擴張血管、增加血流量和抑制血小板活性的效應(yīng)，在體外實驗中西洛他唑可強有力地抑制存在于體內(nèi)的幾乎所有的血小板聚集誘導(dǎo)物引起的聚集。Kamiya等[10]對慢性動脈閉塞癥按150 mg/d服藥2周，采用應(yīng)變體積描記儀測定血流量，報告患肢反應(yīng)性充血平均增加80%。中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科給予35例糖尿病患者西洛他唑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥后3、6個月，患者的下肢血管病變癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)，治療后患者的神經(jīng)病變積分明顯下降，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯增加。從本研究可看出，銀杏達(dá)莫聯(lián)合西洛他唑可使二藥的藥理功效增強，療效優(yōu)于單獨應(yīng)用銀杏達(dá)莫，可明顯改善患者下肢血管供血狀況，對預(yù)防糖尿病足潰瘍和壞疽的發(fā)生有積極意義。

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