王燕森

（中日友好醫(yī)院 院辦公室，北京 100029）

淺談德國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理

王燕森

（中日友好醫(yī)院 院辦公室，北京 100029）

本人入選成為InWent（德國(guó)國(guó)際繼續(xù)教育與發(fā)展協(xié)會(huì)）組織的赴德醫(yī)院管理項(xiàng)目第3批學(xué)員，并于2010年前往薩爾布呂肯、曼海姆、漢堡及柏林等地進(jìn)行交流學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)工作期間，能在臨床第一線并接觸到德國(guó)的醫(yī)院管理層，感觸頗深，現(xiàn)將德國(guó)醫(yī)院在質(zhì)量管理方面的做法簡(jiǎn)要介紹如下。

1 德國(guó)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系和醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制

德國(guó)非常重視以法規(guī)的方式推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的發(fā)展，這一點(diǎn)與其他國(guó)家有著很大的區(qū)別。在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管主體方面，醫(yī)療職業(yè)共同體發(fā)揮著較大的作用。目前德國(guó)試圖整合各利益相關(guān)方的力量和優(yōu)勢(shì)，建立聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)這樣相對(duì)集中的監(jiān)管平臺(tái)。在醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入方面，德國(guó)大力推行各種認(rèn)證制度。在衛(wèi)生技術(shù)監(jiān)管方面加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的研究和推廣。在醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)方面力圖建立可用于不同醫(yī)院之間相互比較的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管指標(biāo)體系；在醫(yī)療差錯(cuò)預(yù)防方面，則主要致力于建立基于互聯(lián)網(wǎng)的非懲罰性的醫(yī)療差錯(cuò)匿名報(bào)告與討論平臺(tái)。

根據(jù)德國(guó)的《醫(yī)院管理法》，醫(yī)院通常由州衛(wèi)生部和區(qū)衛(wèi)生處負(fù)責(zé)行政管理。醫(yī)院內(nèi)行政、醫(yī)療、護(hù)理3方面各成體系。實(shí)行院、科二級(jí)管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)實(shí)行專業(yè)化管理。行政院長(zhǎng)大多是大學(xué)經(jīng)濟(jì)系或法律系畢業(yè)的管理專家，醫(yī)療院長(zhǎng)由各科主任、醫(yī)學(xué)專家擔(dān)任，護(hù)理院長(zhǎng)由實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富或高學(xué)歷的高年資護(hù)士擔(dān)任。院長(zhǎng)一般4～5年改選1次，也可連任。有的醫(yī)院行政院長(zhǎng)可終身制，有的醫(yī)院則成立醫(yī)院管理委員會(huì)[1]。

2 德國(guó)醫(yī)院的質(zhì)量管理組織

2.1 專職的質(zhì)量管理人員（質(zhì)控員）

根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模，全院配備數(shù)量不等的專職質(zhì)量管理員。質(zhì)控員由醫(yī)療或護(hù)理專業(yè)畢業(yè)、具有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)、有志于從事質(zhì)量管理工作并經(jīng)專門的質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)的人員擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院各種質(zhì)量的統(tǒng)一管理，包括質(zhì)量策劃、診療流程、醫(yī)療安全、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、人員聘用、工程擴(kuò)建等項(xiàng)目。

質(zhì)控員參加每周的院務(wù)會(huì)議、每月的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)及各種院內(nèi)外協(xié)作會(huì)等，以準(zhǔn)確、全面地掌握各種信息，有的放矢地做好醫(yī)院質(zhì)量管理工作。這種全院一盤棋的質(zhì)量管理模式，在解決具體的管理問題、尤其是需多部門協(xié)同解決的問題時(shí)整體協(xié)同運(yùn)作，避免了互相干擾、相互推諉的現(xiàn)象，顯示出其顯著的高效性和可行性。因而，有別于目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院所采用的醫(yī)療、護(hù)理、麻醉、放射等各部門各自為政、自成一套的質(zhì)量管理模式[2]。

2.2 務(wù)實(shí)的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)

在德國(guó)，政府和疾病基金會(huì)均要求醫(yī)院采取管理措施保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，如果醫(yī)院不合作，給予醫(yī)院的補(bǔ)償就會(huì)相應(yīng)減少。同時(shí)，他們還成立質(zhì)量管理委員會(huì)，對(duì)醫(yī)院的臨床診斷和治療過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，要求這些服務(wù)必須經(jīng)濟(jì)而且有效。在社會(huì)健康保險(xiǎn)基金會(huì)和醫(yī)院之間發(fā)生糾紛時(shí)，首先通過由雙方共同組成的一個(gè)聯(lián)合委員會(huì)進(jìn)行談判以解決問題。如果問題沒有解決，則要請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。如果某一方不能接受仲裁的結(jié)果，則最終要訴諸于法律，由法院進(jìn)行判決。

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)院的醫(yī)生主管、護(hù)理部主管及各?？频闹鞴茚t(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)組成，職責(zé)是負(fù)責(zé)各科的計(jì)劃評(píng)估、工作標(biāo)準(zhǔn)書的核定與監(jiān)控。委員會(huì)每月召開1次碰頭會(huì)，對(duì)醫(yī)院管理工作提出設(shè)想，探討解決辦法和預(yù)期效果；每2～3個(gè)月組織相關(guān)科室的全體醫(yī)生、護(hù)理骨干進(jìn)行座談，學(xué)習(xí)最新相關(guān)知識(shí)，傳遞新的信息，共同探討在合作中存在的問題，協(xié)商解決的辦法，加強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、后勤等各部門的相互溝通與配合，集思廣益，達(dá)成共識(shí)。

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年1次與各科工作人員共同修訂并確認(rèn)各部門的《工作標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》。每年年底與各科回顧、總結(jié)本年度工作，制定第二年工作目標(biāo)、計(jì)劃及具體的完成時(shí)間、責(zé)任人和督察人等；并在委員會(huì)會(huì)議上審核工作結(jié)果，由各科負(fù)責(zé)人將工作計(jì)劃完成情況、存在的問題與不足進(jìn)行匯報(bào)。

2.3 專門的上級(jí)質(zhì)量管理部門

醫(yī)院每年都會(huì)主動(dòng)邀請(qǐng)上級(jí)質(zhì)量管理部門派人員檢查工作，評(píng)估醫(yī)院的質(zhì)量管理績(jī)效。本人曾有幸參與質(zhì)控官員對(duì)Bethlehem醫(yī)院的檢查評(píng)估，切身感受到其檢查宗旨是幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題，傳遞院外的最新信息，為問題的圓滿解決出謀劃策。

3 標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的質(zhì)量管理

3.1 自下而上制定各種目標(biāo)

是否參加醫(yī)院質(zhì)量管理體系，各臨床科室自行決定，享有高度的自主權(quán)。實(shí)行質(zhì)量管理科室的員工每年根據(jù)質(zhì)檢部門的框架要求，結(jié)合日常工作中遇到的實(shí)際問題及來自網(wǎng)上、學(xué)術(shù)會(huì)議的最新知識(shí)信息，分析研討，選擇方案，修訂科室質(zhì)量管理改進(jìn)目標(biāo)，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，確立標(biāo)準(zhǔn)化的工作手冊(cè)。因而，工作目標(biāo)的制定來源于科室，又服務(wù)于科室，體現(xiàn)了其科學(xué)性和實(shí)用性。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)

工作標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)制定，即要求每個(gè)員工熟知內(nèi)容，自覺按制度行事，真正做到質(zhì)量監(jiān)控人人有責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。質(zhì)量管理有章可循，規(guī)范有序，以內(nèi)部的自檢反饋為主，很少有院級(jí)的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量抽查，真正體現(xiàn)了人是管理活動(dòng)的主體，充分發(fā)揮了全體員工的積極性、創(chuàng)造性，提高了管理的績(jī)效。

4 持續(xù)動(dòng)態(tài)的質(zhì)量改進(jìn)

4.1 科學(xué)的質(zhì)量管理流程

根據(jù)本部門實(shí)際情況，制定出行之有效的工作標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)對(duì)工作標(biāo)準(zhǔn)的宣傳、學(xué)習(xí)，使之深入人心；發(fā)動(dòng)員工對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，積極尋找最佳解決途徑，在實(shí)踐過程中不斷改進(jìn)管理措施，使工作標(biāo)準(zhǔn)更加完善，更趨于合理。同時(shí)，確立更高標(biāo)準(zhǔn)的循環(huán)原則，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)地提高。

4.2 客觀的質(zhì)量評(píng)價(jià)

質(zhì)量管理員每年將全院的質(zhì)量管理信息進(jìn)行匯集，上報(bào)政府的質(zhì)控網(wǎng)，通過比較近幾年的質(zhì)量管理情況，判斷本院各項(xiàng)工作開展?fàn)顩r，從而明確下一步的質(zhì)控要求，尋找差距并明確努力方向。

4.3 大規(guī)模的問卷調(diào)查

醫(yī)院每3年進(jìn)行一次大規(guī)模的問卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象涉及住院及出院患者、醫(yī)院?jiǎn)T工、院外的急救部門、出診護(hù)士、私人診所醫(yī)生及當(dāng)?shù)鼐用竦?。通過大樣本的調(diào)查，了解他們對(duì)醫(yī)院工作的滿意度，廣泛收集他們的需求、期望和不滿等，綜合分析，找出醫(yī)院被關(guān)注、急需改進(jìn)的前十大問題。并尋求最佳解決方案，制定改正措施，落實(shí)部門組織實(shí)施。3年后再次評(píng)估、對(duì)照、分析存在問題是否得到有益改進(jìn)，有無出現(xiàn)新的問題等。如此循環(huán)往復(fù)，扎扎實(shí)實(shí)地提高醫(yī)院的管理水平，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的管理工作[3]。

5 學(xué)習(xí)體會(huì)和對(duì)我院質(zhì)控工作的啟示

通過對(duì)德國(guó)醫(yī)院的考察有以下啟示：進(jìn)行全面質(zhì)量管理監(jiān)控，正確處理好醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的關(guān)系，切實(shí)防止醫(yī)療工作“量增質(zhì)降”現(xiàn)象，建議從以下幾點(diǎn)入手：（1）運(yùn)用信息化手段，優(yōu)化患者的就醫(yī)流程；（2）規(guī)范醫(yī)護(hù)技人員的操作程序，制度上防范可避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生；（3）培訓(xùn)醫(yī)師的溝通技巧，在新員工入職培訓(xùn)和職稱晉升過程中，增加糾紛化解課程；（4）運(yùn)用滿意度測(cè)評(píng)系統(tǒng)，由患者對(duì)窗口人員的服務(wù)進(jìn)行測(cè)評(píng)，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)，打造醫(yī)院服務(wù)品牌[4]。同時(shí)倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員視患者如親人，為他們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

[1]Helena LQ，Martin M，Ellen N，et al.Assuring the quality of health care in the European Union：A case for action[EB／OL].http：//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397.pdf.

[2]陳妹芳.基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2010，13（3）：125，139.

[3]涂自良，王玉貴，明星辰.醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（2）：28-30.

[4]王丙毅，尹音頻.德國(guó)醫(yī)療管制模式的特點(diǎn)、改革取向及借鑒意義[J].理論學(xué)刊，2008，（7）：58-61.

2011-08-22

2011-11-15