杜 英，黎 娜，申京波

（中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100029）

以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的變異性心絞痛1例

杜 英，黎 娜，申京波

（中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100029）

患者男性，49歲，2010年12月27日9時(shí)左右因 “腹痛、惡心、欲嘔吐數(shù)小時(shí)”來我院消化科就診。既往有高血壓10年的病史。準(zhǔn)備做胃鏡檢查之前，來做心電圖，20min前因持續(xù)伴胸悶不能平臥?；颊呙嫔n白，四肢無力，神志清。 0940 心電圖（圖 1）顯示：（1）ST 段呈損傷型抬高，V1～V6弓背型抬高0.2～2.0mV，并形成單項(xiàng)曲線或稱墓碑樣改變。（2）疼痛緩解后ST段迅速恢復(fù)如常（圖2）。（3）發(fā)作時(shí)出現(xiàn)U波倒置，尤以V4～V6明顯，符合典型變異性心絞痛的心電圖改變。

平日心電圖顯示：竇速，左心室肥大。ST-T改變；RV4～V5 電壓 3.2mV～4.2mV，SV14.7mV，R+S：8.18。 ST v4～v6水平型下移 0.05～0.1mV，STⅡ、Ⅲ、aVF下垂型下移0.075mV,T波 V3～6、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕心肌酶的檢測，自行返家。

討論 心絞痛是冠心病的一種，按其臨床表現(xiàn)分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛 （又稱變異性心絞痛）2大類型[1]。穩(wěn)定型心絞痛往往以勞累誘發(fā)，臨床表現(xiàn)突出便于診斷。而變異性型心絞痛表現(xiàn)多樣化、癥狀不典型，如咽部疼痛[2]、左上肢疼痛、心前區(qū)疼痛、胃痛等為主要癥狀。多發(fā)生于休息或熟睡時(shí)，常有定時(shí)發(fā)作傾向；發(fā)病年齡較輕，多為中青年，同時(shí)具有發(fā)作與運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)無關(guān)，疼痛劇烈、不因臥床休息而緩解等臨床特征。發(fā)作時(shí)的心電圖改變包括ST段抬高或壓低，T波高尖或降低，癥狀發(fā)作的開始或接近結(jié)束時(shí)還可能出現(xiàn)負(fù)向U波。普通心電圖難以捕捉到，本例就是以腹痛為表現(xiàn)的變異性心絞痛患者。

分析變異性心絞痛的發(fā)病機(jī)理：可以單純由冠狀動(dòng)脈痙攣所引起，亦可在原有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生痙攣所致。發(fā)生原因可能為：①α受體興奮；②交感神經(jīng)活性增強(qiáng)；③花生四烯酸代謝障礙，血小板聚集增強(qiáng)，血栓素A2/前列環(huán)素失衡；④β受體阻滯；⑤較大冠脈中5-羥色胺受體異常激活；⑥冠脈肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器中Ca2+含量增多，尤其是結(jié)合在肌膜上的Ca2+增多[3]。

當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，完全阻斷血流時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的ST段抬高，反映了短暫的心肌缺血，痙攣多是短暫的，ST段可恢復(fù)正常[4]。變異性心絞痛與急性心肌梗死的ST段抬高形態(tài)上很難區(qū)分，它們機(jī)制相似，若痙攣持續(xù)時(shí)間足夠長，也可致急性心肌梗死。目前，日本和韓國的部分醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行冠脈造影激發(fā)試驗(yàn)。日本新近的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在2251例心絞痛患者進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，冠脈痙攣發(fā)生率為40.9%，比例很高，并且觀察冠脈血管痙攣時(shí)心電圖的表現(xiàn)ST段可以是抬高，可以壓低，也可以是正常。

本例心電圖有以下的特點(diǎn)：（1）ST段損傷型上抬如此之高罕見，高達(dá)2.0mV，這可能與左室肥大RV5有關(guān)；（2）患者疼痛發(fā)作20min時(shí)的心電圖與緩解時(shí)的心電圖相差僅用了5s，變化如此之快，在普通心電圖記錄中實(shí)屬罕見；（3）變異性心絞痛又合并如此明顯的左心室肥大，臨床上較少見。本例患者變異性心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)巨高ST段的同時(shí)又伴隨明顯的左心室肥大圖形，心功能也一定存在問題，臨床應(yīng)密切觀察病情，并積極治療。

[1]李恩，劉英奇，王世昌，等.臨床醫(yī)學(xué)問答（中冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979.546-562.

[2]王春云，邱桂霞，李美娟，等.以咽部疼痛為臨床表現(xiàn)的心絞痛 1 例報(bào)告[J].實(shí)用新醫(yī)學(xué)雜志，2000，2（6）：572.

[3]王士雯.變異性心絞痛.見王士雯，錢方毅.老年心臟病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.350-353.

[4]Hasbak P，Engelmann MD.Earlyrepolarization.ST segment elevation as a normal electrocardiographic variant[J].Ugeskr Laeer，2000，162（44）：5928-5929.

2011-08-23

2011-11-01

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