吳漢霞，初秀紅

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 婦產科，湖北武漢 430030；2.煙臺市開發(fā)區(qū)醫(yī)院 護理部，煙臺 264006）

原發(fā)性腹腔妊娠的手術護理

吳漢霞1，初秀紅2

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 婦產科，湖北武漢 430030；2.煙臺市開發(fā)區(qū)醫(yī)院 護理部，煙臺 264006）

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內，發(fā)病率為 1：15000，胎兒存活率僅為0.1%[1]，是一種罕見而危險的異位妊娠，對母嬰威脅極大，其孕產婦病死率約為5%，據(jù)國外統(tǒng)計資料顯示，死亡風險是普通子宮外妊娠的7.7倍，子宮內妊娠的89.8倍[2]。近年來，由于早期診斷技術及治療方法改進和抗生素的應用，使孕產婦病死率大大降低[3]，若在妊娠早期得到治療，很少引起死亡。同濟醫(yī)院婦產科1995～2010年收治宮外孕患者6500例，其中原發(fā)性腹腔妊娠患者9例，經過積極的治療及護理，孕婦均康復出院。

1 臨床資料

9例患者，年齡25～36歲，平均28歲。均在停經40d左右出現(xiàn)早孕反應。6例患者在孕早期被確診為異位妊娠而入院，陰道超聲檢查宮腔內均未見孕囊、但均提示有盆腔積液，附件區(qū)可見混合性包塊，后穹窿穿刺抽出不凝固血液者4例；另有2例患者在基層醫(yī)院被視為胎兒畸形和前置胎盤、死胎，因治療后不見好轉入我院；1例患者因孕4個月，下腹疼痛2個月伴陰道少量出血，久治不愈，來我院就診而被診斷為腹腔妊娠。9例患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術，胎兒孕周8～20周，無胎兒存活。7例術中順利取出胎兒及胎盤，術后傷口愈合良好；2例術中見胎盤附著于盆腔壁，因其附著面出血，無法縫合，用止血紗布壓迫，然后填塞2卷無菌繃帶后，在腹腔放置引流管1根，填塞的繃帶末端放置于切口上段露出于腹部皮膚。術后24～48h將繃帶經引流處從腹腔緩慢拔出，待全部取出腹腔繃帶后，觀察24h，若無腹腔內出血，即可拔除引流管。該2例患者術后傷口愈合良好，胎盤留置在腹腔內，未發(fā)生感染及出血。

2 術前護理

2.1 認真做好宣教

原發(fā)性腹腔妊娠較為罕見，且病情兇險，要求護士對腹腔妊娠的相關知識有足夠的了解，并做好宣教工作?；颊呷朐汉蟪浞滞晟菩g前各項準備，囑絕對臥床休息，指導其避免突然改變體位及增加腹壓的活動，保持大便通暢，協(xié)助患者生活護理。進行腹部檢查和護理操作過程中動作宜輕柔，避免刺激腹部導致患者在術前發(fā)生胎膜早破、胎盤早搏，引發(fā)急性腹膜炎，加重病情。

2.2 心理護理

適時給予心理安撫，消除患者及家屬的恐懼或疑慮心理，穩(wěn)定孕婦情緒，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)病情特點，協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬解釋有關病情、手術的必要性及要求配合的注意事項。

2.3 觀察患者

密切觀察患者生命體征、腹痛及陰道出血情況，若發(fā)現(xiàn)患者有面色蒼白、脈細弱、血壓下降等內出血征象，應立即報告醫(yī)生，并在糾正休克的同時，緊急準備手術，并提前備好手術用物及急救藥品。

3 術后護理

（1）胎盤留置腹腔者，術后短時間內可能發(fā)生胎盤剝離，引起附著部位大出血，應密切觀察病情變化，術后需嚴密監(jiān)護患者生命體征，定時測量血氧飽和度，注意有無腹腔內出血的體征；對胎盤留置于腹腔的患者，還應觀察有無腸梗阻的癥狀。（2）放置引流期間，每日觀察并準確記錄引流物的量、性質及顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。手術次日可取半臥位，使炎癥局限，且便于引流。（3）術后密切觀察切口情況，注意有無滲血及滲液，更換切口敷料，Qd。術后d2可替患者搖高床頭15°～30°，取半坐臥位，使炎癥局限，并協(xié)助翻身，以便引流物的順利排出。協(xié)助患者變更體位時，應先妥善固定好引流管，避免在翻身時扯脫或折疊，確保引流管通暢。為預防血塊堵塞，可每2h用手擠壓膠管1次，必要時用少量無菌生理鹽水沖洗，觀察并準確記錄引流物的量、性質及顏色變化，有異常及時報告醫(yī)師。（4）遵照醫(yī)囑，準時準量給予抗感染藥物，特別是胎盤留置于腹腔的患者，更應積極行抗感染治療。（5）加強飲食指導，積極糾正貧血，給予高蛋白、高維生素、富含鐵質、易消化的半流質飲食，合理的營養(yǎng)能提高機體的抵抗力，促進傷口愈合。（6）乳房的護理：對中期妊娠終止的患者，應注意預防奶脹及乳腺炎的發(fā)生，可給予炒麥芽代茶飲。

4 討論

腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜及大網膜等處，較為罕見。診斷原發(fā)性腹腔妊娠的條件是[4]：①無子宮腹腔瘺；②兩側輸卵管卵巢必須正常，無近期妊娠的證據(jù)；③妊娠只存在腹腔內，無輸卵管妊娠的可能。繼發(fā)性腹腔妊娠相對多見，多因輸卵管妊娠破裂孕卵或孕囊剝離流入腹腔或經傘部流產入腹腔生長所致。本文9例均在剖腹探查后排除繼發(fā)性腹腔妊娠，診斷為原發(fā)性腹腔妊娠。因腹腔妊娠臨床罕見，護士對其治療及護理認知有限。臨床護士對其相關知識的了解，如腹腔妊娠的危害性、早期診斷、治療方案的選擇、術中胎盤處理以及藥物治療等有關知識的掌握，對于更好地與病人溝通，開展有效的健康教育和循證護理，應該是大有裨益的。

4.1 加強圍產期保健，早期診斷

原發(fā)性腹腔妊娠一般無特異性臨床表現(xiàn)，術前診斷往往較困難，本組9例患者中2例在基層醫(yī)院未能早期診斷，且B超誤診為胎兒畸形和前置胎盤；1例患者因孕4個月，下腹疼痛，在當?shù)鼗鶎俞t(yī)院久治不愈來我院就診而被診斷為腹腔妊娠，甚為危險，幸未發(fā)生嚴重后果，應引起警惕。以上3例患者未能早期診斷，分析其原因，可能由于腹腔妊娠罕見，臨床醫(yī)生對腹腔妊娠的認識不足，對異常妊娠病例未經綜合分析，且過于依賴B超結論；亦是因為臨床經驗不足而未能早期診斷。因此建議應在早孕期間行常規(guī)婦科檢查，特別是對孕期有腹痛和婦科檢查胎位異?；蜃訉m大小與孕周不符等高危人群應高度警惕腹腔妊娠的可能。各級婦幼保健機構應加強三級醫(yī)療保健網絡的建設，對孕婦定期進行產前檢查。停經42d左右要及時行B超檢查，B超在輔助鑒別宮內妊娠和異位妊娠方面起重要作用，是目前術前診斷腹腔妊娠的有效輔助手段。但不能僅憑B超輔助診斷而確立診斷，一定要仔細詢問病史，多加分析并綜合考慮，做出正確的診斷。對基層醫(yī)療單位需提高診治水平，減少誤診率。若遇到疑難病例應及時向上級醫(yī)院轉診，以免延誤患者病情，造成嚴重后果。

4.2 治療方法的選擇

因腹腔妊娠對母體的危害極大，孕囊有可能侵入母體的臟器和血管，引起大出血或母體臟器破裂，故多年來一直沿用傳統(tǒng)的開腹手術。早期腹腔妊娠組織相對較小，胎盤未形成，附著部位易止血。近年國外也有腹腔鏡下治療腹腔妊娠成功的報道[5]。腹腔妊娠的胎兒死亡率高，畸形率高，即使手術時存活，日后也易死亡，故不論胎兒是否存活，都應及早手術，以減少發(fā)生大出血的風險。

4.3 治療方案的選擇

應根據(jù)母體安危情況、胎兒孕周和是否存活及分娩后存活可能性等，綜合分析決定手術方案。術中對胎盤有2種處理方法：一種將胎盤留置于腹腔，避免強行剝離引起大出血或損傷；另一種取出胎盤，可以避免由于胎盤這一異物引發(fā)感染及出現(xiàn)滋養(yǎng)細胞疾病等并發(fā)癥。本組9例患者術中，7例1期取出胎盤，術后患者恢復良好，無1例感染；2例因為胎盤種植于腹腔內與盆腔壁粘連較緊，如強行剝離可能引起不可控制的大出血或臟器損傷，故將胎盤留置于腹腔內，術后經積極抗感染治療，傷口愈合良好，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

4.4 術后腹腔內保留胎盤的處理

對于胎盤較大或胎盤與盆腔臟器粘連較緊的腹腔妊娠，一般保留胎盤，術后應用甲氨蝶呤治療。留置腹腔的胎盤可讓其自行吸收，一般0.5～2年內胎盤可自行吸收。胎盤保留于腹腔內，易并發(fā)感染或出現(xiàn)滋養(yǎng)細胞疾病等并發(fā)癥等，術后需嚴密觀察病情。因此，保留胎盤術后，應加強抗生素預防感染治療，定期復查血β-HCG水平，并用B超監(jiān)測腹腔內胎盤情況，以便能及時發(fā)現(xiàn)異常。本組資料中2例因胎盤廣泛粘連，將胎盤留置于腹腔內，隨訪血β-HCG和B超，術后半年血β-HCG降至正常范圍。

[1]任衛(wèi)紅，劉志蓉，張雪瓊.腹腔妊娠誤診滋養(yǎng)葉腫瘤1例分析[J].罕少疾病雜志，2008，15（3）：53.

[2]曹東連.腹腔妊娠誤診剖腹活產1例報道[J].山西醫(yī)科大學學報，2008，39（8）：765.

[3]馬海燕.腹腔妊娠 1例報告[J].中國當代醫(yī)藥，2010，l7（1）：108.

[4]楊再雁.超聲診斷腹腔妊娠2例回顧分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（7）：146.

[5]任源，周懷君.原發(fā)性腹腔妊娠25例臨床分析[J].東南大學學報,2008,27（4）：302-303.

2011-06-16

2011-07-18