阿依夏木 努爾尼沙 依力夏提 熱甫哈提·賽買提

(新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830049)

病歷的質(zhì)量代表醫(yī)療機構(gòu)的治療水平，電子病歷的出現(xiàn)不僅可以大大減少寫病歷時間，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進合理用藥的條件之一。

1 使用電子病歷優(yōu)點

1.1 電子病歷的使用強化了病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量控制，有利于各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督。隨著國家基本醫(yī)療保險工作的深入，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，居民醫(yī)療保險，生育保險，工傷保險，新農(nóng)合等社會醫(yī)療保險的患者越來越多，他們執(zhí)行的《三個目錄》有所不同，這些情況可以利用電子病歷系統(tǒng)上容易分別，不花時間，最大力度的保證患者的經(jīng)濟利益。

1.2 按照病歷書寫規(guī)范的書寫時限要求，設(shè)置事前提醒與事后警告功能，提前提醒相關(guān)醫(yī)護人員及時書寫相關(guān)文書，超過時限未完成書寫則自動警告相關(guān)醫(yī)護人員并在病歷質(zhì)量控制部門的工作站顯示相關(guān)記錄以加強監(jiān)督。

1.3 實現(xiàn)對病歷內(nèi)容的科研檢索與統(tǒng)計功能。

1.4 使用電子病歷，可以最大程度上解決維吾爾醫(yī)草藥的同一物不同名稱的問題或不同物同一名的問題。

1.5 電子病歷的運用在客觀上成為了醫(yī)生工作站中最見實效的部分，一方面來提高護士站的工作效率，護士在確認醫(yī)囑并生成的基礎(chǔ)上完成自動收費，另一方面，對于病人來說，在系統(tǒng)中傳輸?shù)奶幏娇梢灾苯舆_到付費窗口，減少了付費窗口手工錄入的時間，也避免了手工操作有可能產(chǎn)生的不必要的錯誤，此后，因處方傳輸?shù)剿幏窟M行后臺配藥，取藥時間也有縮短。

1.6 使用電子病歷，醫(yī)生能在分鐘之內(nèi)通過摸板方式編制完成首次病程記錄、大病史，把醫(yī)生從繁瑣抄寫中解脫，使其有更多的時間到病人床邊查看病情，檢驗檢查申請無紙化與電子傳遞，避免了書寫、傳遞過程中的差錯發(fā)生。

2 電子病歷可以解決傳統(tǒng)手寫醫(yī)囑存在的藥品名稱不規(guī)范問題

2.1 可以解決傳統(tǒng)手寫醫(yī)囑或處方存在的藥品不合理使用問題。(1)傳統(tǒng)手寫處方開中成藥或西藥時所發(fā)生的藥品超量問題可以使用電子處方用量限量模塊來解決。(2)維成藥的用量雖然以患者的個體差異及病情輕重而變，但其它藥一樣也有它的最高有效量，如醫(yī)師開維成藥處方時超過最高有效量時電子處方使用限量模塊自動提示。(3)使用電子病歷最大程度地防止用藥差錯，醫(yī)生醫(yī)囑錄入界面上可以查詢藥物劑量、相互作用、配伍禁止等合理用藥信息并查詢相關(guān)藥物的詳細使用說明書，達到指導(dǎo)醫(yī)生用藥，防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 可以解決醫(yī)囑與清單不符情況。如:傳統(tǒng)手寫處方:中藥熏藥治療5次(只有次數(shù)，沒有部位注明)電子病歷的書寫各式:中藥熏藥治療5次×幾個部位。

這種情況對患者帶來不必要的多慮，如使用電子病歷就有效控制以上情況地發(fā)生，從而搞好醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度。

2.3 可以解決傳統(tǒng)手寫醫(yī)囑或處方時，所遇到的翻譯錯誤問題的出現(xiàn)。可以使用電子病歷自動翻譯功能摸板來翻譯藥品及藥材名稱，減輕醫(yī)生負擔(dān)(醫(yī)生只知道維藥材維文名稱，需要本藥材的漢文名稱時系統(tǒng)自動翻譯)。傳統(tǒng)手寫處方:醫(yī)師因各種原因沒有填好處方前文或填錯等情況經(jīng)常出現(xiàn)。使用電子病歷可以達到自動提醒醫(yī)師來解決此問題的出現(xiàn)。

2.4 可以解決病理書寫不規(guī)范或文字不規(guī)范等問題。由于醫(yī)師的維文文字書寫方法不同，看不同醫(yī)師書寫病理出現(xiàn)不容易看懂或看不懂等情況，這不僅病例指控人員帶來不便，還對有些病理審核備案的醫(yī)療保險公司工作人員帶來不變，如使用電子病理系統(tǒng)，就利用系統(tǒng)的自動翻譯功能就有效解決此事。

2.5 可以把醫(yī)生從繁瑣抄寫病歷中解脫。

3 使用電子病歷具備的必要條件

3.1 隨著我院信息系統(tǒng)的逐步完善，其系統(tǒng)運行，事物處理，數(shù)據(jù)儲存和管理模式等逐步完善，完善的網(wǎng)絡(luò)設(shè)施可以為電子病理的執(zhí)行提供可靠的保障。

3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題，醫(yī)療管理者面對各種醫(yī)療差錯所帶來的危害，應(yīng)該積極采取防范措施，真正發(fā)揮計算機在預(yù)防差錯或有效減少差錯醫(yī)囑的重要作用。

3.3 電子病歷不僅提高工作效率，還要提高醫(yī)療質(zhì)量及管理水平。所以好多醫(yī)療機構(gòu)早已實行電子病理，也累計了不少工作經(jīng)驗，提出了很好的方案。這對我們來說是一個不走彎路的好機會，好條件。

3.4 我院作為自治區(qū)級維吾爾醫(yī)醫(yī)院對其他縣級維吾爾醫(yī)院來說是一個龍頭單位，應(yīng)執(zhí)行帶頭模范作用，所以我院根據(jù)自己的特點及特色情況(語言及特色療法)從臨床和工作的實際需求出發(fā)，與其它學(xué)科共同努力開發(fā)出適合我院實際情況的電子病理系統(tǒng)是現(xiàn)在我院可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。

3.5 電子病歷一方面對統(tǒng)計診斷，分析處方提供方便，另一方面對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)病建設(shè)及科研研究方面提供方便。

當然，事事都有兩面性，在這么多的優(yōu)點及方便之間還有些不便了。電子病歷的推廣也面臨著一些難題:老醫(yī)生操作電腦不熟練，限制了電子病歷的推廣;但這不是重要的問題，最重要的是醫(yī)院的重視及各專業(yè)的不斷努力，不斷創(chuàng)新，不斷完善精神。

總之我們深入調(diào)研探索開發(fā)適合傳統(tǒng)維吾爾醫(yī)藥獨特優(yōu)勢的電子病歷，醫(yī)院也應(yīng)重視使用電子病歷對醫(yī)師及患者帶來的方便。我院不久將來可以使用適合自己情況的醫(yī)院電子病歷。