張晉梅 張靜 安欣然

(河南唐河縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南唐河 473400)

發(fā)達國家剖宮產(chǎn)史已上升為第一或第二位剖宮產(chǎn)指證,近年來,剖宮產(chǎn)率不斷上升,多次剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率增加的重要因素,重視剖宮產(chǎn)史孕婦的處理,成為產(chǎn)科面臨的重要問題,本文對我院2年來瘢痕子宮再次妊娠260例進行回顧性分析,以探討瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2010年1月收治的瘢痕子宮再次妊娠260例,年齡19～45歲,孕周35～43周,孕次2～6次前次手術(shù)方式:子宮下段剖宮產(chǎn)216例,術(shù)式不明的20例,子宮肌瘤剔除術(shù)的24例(包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)時肌瘤剔除14例),距離上次手術(shù)間隔年限有13例＜2年(其中5例＜6個月)28例5～18年,其余均為2～5年,260例孕婦197例在我院產(chǎn)檢,其余隨機收住,收集病例上次手術(shù)均無感染病例。

1.2 方法

經(jīng)陰道試產(chǎn)組160例分為2組,一組孕早中期有試產(chǎn)意向足月臨產(chǎn)后堅決陰道試產(chǎn)35例,一組為按指證協(xié)議試產(chǎn)125例,余100例擇期剖宮產(chǎn),另外陰道試產(chǎn)組盡量自然臨產(chǎn)少人工干預(yù)均由經(jīng)驗豐富助產(chǎn)士及醫(yī)師全程監(jiān)護,適當(dāng)應(yīng)用胎吸和產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn),第一次剖宮產(chǎn)指證為胎兒宮內(nèi)窘迫和臀位且骨盆足夠大著同時第二程產(chǎn)程破膜后宮縮乏力者可酌情靜滴0.5%縮宮素,試產(chǎn)失敗即行剖宮產(chǎn)終止妊娠,產(chǎn)后常規(guī)檢查產(chǎn)道有無損傷,不常規(guī)檢查子宮下段瘢痕,產(chǎn)后術(shù)后收集出血量,新生兒常規(guī)阿氏評分。

2 結(jié)果

堅決陰道試產(chǎn)組35例,試產(chǎn)成功29例占80%,6例失敗其中1例先兆破裂,1例巨大兒4300g,余4例均為胎兒宮內(nèi)窘迫。試產(chǎn)成功孕婦中有2例距上次剖宮產(chǎn)不足2年。協(xié)議組125例,58例試產(chǎn)成功,占46%。失敗67例中45例為自動放棄試產(chǎn)等社會因素,其余的為其他因素,2組共160例87例試產(chǎn)成功,總試產(chǎn)成功率54%,其中3例小漿膜下肌瘤剔除史,產(chǎn)后出血2例,平均出血量180mL,新生兒窒息2例,100例擇期手術(shù)組1例不完全子宮破裂為前次切口處 術(shù)前病人無臨川癥狀,加上試產(chǎn)失敗手術(shù)平均出血量300mL,新生兒輕度窒息8例。

3 討論

3.1 影響瘢痕子宮分娩方式的因素

近年來 隨著剖宮產(chǎn)指證的放寬,剖宮產(chǎn)率不斷上升,有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦有上升趨勢,多次剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率增加的重要因素,而瘢痕子宮易發(fā)生子宮破裂危及母嬰生命,術(shù)后圍產(chǎn)兒死亡術(shù)后盆腔嚴(yán)重粘連慢性盆腔疼痛,產(chǎn)后出血,瘢痕妊娠的報道屢見不鮮。因此,合理掌握剖宮產(chǎn)指征,提高產(chǎn)科質(zhì)量,降低剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒病死率已成為產(chǎn)科的焦點問題。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式,子宮切口愈合情況,再妊娠間隔時間,胎兒大小,產(chǎn)婦及家屬經(jīng)濟基礎(chǔ),醫(yī)患雙方對風(fēng)險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素,其中社會因素、患方經(jīng)濟基礎(chǔ)、前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、再孕間隔時間占主導(dǎo)地位。因我國現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境因素,醫(yī)生為防止子宮破裂發(fā)生,減少醫(yī)療糾紛臨床醫(yī)生與病人交流病情時側(cè)重子宮破裂的可能,從而使得病人對陰道分娩缺乏信心,不愿或恐懼試產(chǎn),臨床醫(yī)生對瘢痕子宮有手術(shù)傾向;前次妊娠瘢痕子宮的孕婦本孕要求節(jié)育率較高,醫(yī)生對要求絕育的孕婦放寬手術(shù)指證,醫(yī)患雙方均有手術(shù)傾向:近年來手術(shù)麻醉技術(shù)的提高,術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用,減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,手術(shù)的安全性得到患者和家屬的認(rèn)可,無疑使剖宮產(chǎn)率上升,也影響了瘢痕子宮孕婦的陰道分娩率。我院35例堅決試產(chǎn)組29例陰道分娩也說明了,樹立陰道分娩的信心的重要性。

3.2 瘢痕子宮陰道分娩的可行性

1916年Cragin提出“一次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)”,這個觀點是基于那時的古典術(shù)式,但隨著子宮下段剖宮產(chǎn)的全球普及,醫(yī)師造作水平的不斷提高,子宮愈合情況明顯改善,許多大樣病例研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的可行性并不增加子宮破裂的發(fā)生。近年來國內(nèi)瘢痕子宮陰道分娩成功率報道20%～80%不等,本院160例試產(chǎn),87例成功,母嬰結(jié)局良好。經(jīng)陰道試產(chǎn)指證:(1)前次手術(shù)為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)且無感染;(2)前次手術(shù)距離此次妊娠2年以上;(3)臨床檢查骨盆足夠大;(4)無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史;(5)在整個自然分娩期間全程監(jiān)護且具備急診輸血,手術(shù)搶救條件;(6)孕婦愿意試產(chǎn)了解試產(chǎn)風(fēng)險;(7)臨床經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)師評估胎兒大小,子宮下段瘢痕厚度>3mm,延續(xù)性好。剖宮產(chǎn)指征:(1)前次剖宮產(chǎn)為古典式“T”型子宮切口或子宮下段橫切口愈合不良或術(shù)后感染;(2)此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年;(3)上次指證依然存在,有2次以上剖宮產(chǎn)史;(4)有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥;(5)多胎妊娠、臀位、巨大兒;(6)子宮先兆破裂;(7)超聲子宮下段瘢痕厚度<3mm或胎盤附著于子宮下段瘢痕度;(8)病人拒絕陰道試產(chǎn)。

3.3 注意事項

(1)有陰道分娩指證及意向的孕婦盡早多次告知其陰道分娩的好處及風(fēng)險,盡量選擇自然臨產(chǎn);(2)美國有大樣病例研究,合理使用縮宮素不增加子宮破裂的可能性,我們選擇第一次剖宮產(chǎn)指證為胎兒宮內(nèi)窘迫和臀位且骨盆足夠大者同時第二程產(chǎn)程破膜后宮縮乏力者可酌情靜滴0.5%縮宮素,不為禁忌證;(3)陰道分娩后子宮瘢痕不做常規(guī)檢查,因為無癥狀子宮破裂檢查可增加破裂出血機會;(4)試產(chǎn)過程專人嚴(yán)密監(jiān)護,做好輸血,產(chǎn)新生兒搶救,急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備,最好產(chǎn)房具有急救條件。

總之,對于瘢痕子宮妊娠分娩,通過嚴(yán)格掌握陰道分娩指征,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,及時發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn),多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的,陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。作為婦產(chǎn)科工作者,對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇,要從多方面綜合考慮,認(rèn)真評估,針對每個患者的具體情況制定人性化的分娩方案。對于估計可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導(dǎo),增強其自信心,解除患者對陰道分娩的恐懼心理,提供陰道試產(chǎn)機會,保證母兒的共同安全,最大限度地減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù),降低剖宮產(chǎn)率。%

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