何華高

（四川省茂縣人民醫(yī)院，四川 茂縣 623200）

去骨瓣減壓術(shù)在神經(jīng)外科中因顱腦外傷、顱內(nèi)出血、腦水腫等原因?qū)е嘛B內(nèi)高壓腦疝的形成而進行減壓術(shù)中最實用的有效方法，茂縣人民醫(yī)院從2008年以來共實施該手術(shù)23例，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

患者男性15例，女性8例；年齡32～68歲；腦挫裂傷18例，顱骨骨折并顱內(nèi)出血5例，其中合并原發(fā)性腦干損傷3例。GOS評分5～12分16例，12分以上7例。手術(shù)時間：入院24h內(nèi)手術(shù)的6例，24～72h內(nèi)手術(shù)的10例，72h后手術(shù)的7例。治療：在脫水等保守治療的同時均采用去骨瓣減壓手術(shù)，其中18例同時行了顱內(nèi)出血血腫清除及失活腦組織清除術(shù)，2例同時行了去額極內(nèi)減壓術(shù)，3例因繼發(fā)腦水腫致顱內(nèi)高壓行了單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)。轉(zhuǎn)歸：隨訪3～6個月，格拉斯哥預(yù)后標準（GOS）：11例患者恢復(fù)良好，能進行正常的工作學(xué)習(xí)，8例患者因重型腦傷及繼發(fā)損傷而恢復(fù)差，不能進行生活自理，尚存某些神經(jīng)精神障礙，4例患者因原發(fā)性腦損傷重及術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生而死亡。

2 去骨瓣減壓術(shù)有傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)和標準外傷大骨瓣

2.1 傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)

根據(jù)顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷、部位采用顳頂部或額顳部馬蹄形切口，去骨瓣約6cm×8cm[1]。若清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，徹底止血后，術(shù)后要留置硬膜下外引流管。

2.2 標準外傷大骨瓣

頭皮切口起自顴弓平面耳屏前1cm，在耳輪上弧形向后至顳后部，再向上跨過頂后部轉(zhuǎn)向前至額部中線，止于額部發(fā)際內(nèi)。先于顳骨鱗部鉆孔后，再行額-顳-頂大骨瓣開顱（12cm×15cm），咬除顳骨鱗部平中顱窩底及蝶骨嵴外1/3骨質(zhì)[2]。由于其減壓充分能夠減輕腦腫脹缺血性損傷，保護腦組織，改善腦水腫，因此在重型顱腦損傷患者的治療中得到了廣泛的運用[3]。

2.3 去骨瓣減壓術(shù)硬腦膜的處理有兩種方法

傳統(tǒng)的方法是在去除顱骨瓣后將硬腦膜敞開，以作減壓；另一種方法是近年來在傳統(tǒng)的方法基礎(chǔ)上通過去除顱骨瓣后取自體筋膜（闊筋膜或顳淺筋膜）或人工腦膜行硬腦膜的擴大成型后，即硬腦膜減張修補術(shù)，來達到更好的減壓。

3 手術(shù)指征

重型顱腦損傷、顱內(nèi)出血、腦積水、腦水腫等致顱內(nèi)高壓腦疝形成的患者。①外傷后CT有明顯的顱內(nèi)血腫，或者未見明顯的顱內(nèi)血腫，但是顯示有成片的腦挫裂傷混合密度影周圍廣泛腦水腫，腦室變小，明顯的中線結(jié)構(gòu)移位及占位效應(yīng)者[4]。②急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫，彌散性腦損傷，嚴重腦水腫經(jīng)過脫水等保守治療后，意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)并有腦疝前期表現(xiàn)或腦疝形成者。③一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，去腦強直腦疝前期癥狀明顯或者有腦疝形成者[4]。④腦積水患者導(dǎo)致顱內(nèi)高壓腦疝的形成，以及近年來對于大面積腦梗死造成大范圍的腦組織缺血、缺氧、水腫、壞死等，使顱內(nèi)壓升高，形成腦疝者，也采用去骨瓣減壓，并以此提高了該病患者的生存率[5]。

4 討 論

急性重型顱腦損傷及各種原因致顱內(nèi)高壓是縣級基層醫(yī)院常見病的類型之一，而去骨瓣減壓術(shù)是處理顱內(nèi)高壓腦疝形成的一種實用的手術(shù)方法，且及時正確的手術(shù)治療是提高手術(shù)成活率的關(guān)鍵手段之一。

4.1 去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)時機

目前對其理想的手術(shù)時機尚無定論，但多主張在不可逆性神經(jīng)損害發(fā)生之前進行[2]。在入院有手術(shù)指征的患者及在動態(tài)CT觀察的情況下，當常規(guī)強有力脫水治療不能緩解顱內(nèi)壓升高或腦腫脹時的患者應(yīng)急診安排手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認為有手術(shù)指征的患者應(yīng)在早期的傷后24～48h進行將會取得較好的療效，如果超過48h容易出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能缺失而療效差[3]。

4.2 去骨瓣大小的選擇

在行去骨瓣減壓術(shù)中，去骨瓣的大小一定要根據(jù)顱腦損傷程度、術(shù)中是否行了內(nèi)減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫和失活腦組織去除術(shù)以及腦組織腫脹膨出的張力等情況綜合考慮來決定去除骨瓣的大小而達到外減壓的目的。如果去除的骨瓣組織范圍較小不但達不到減壓的目的反而會導(dǎo)致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻致使嵌頓腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形。近年來文獻報道了在采用去大骨瓣減壓術(shù)和傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的對比總有效率和病死率顯示：前者總有效率是83.33%，病死率16.66%，而后者總有效率53.33%，病死率40%[6]。因此，目前大多采用的去大骨瓣減壓術(shù)的效果是很顯著的，因為它能很好地顯露術(shù)野清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，徹底止血，減少遲發(fā)性血腫發(fā)生，并能對額顳葉底部及側(cè)裂區(qū)充分減壓，有效降低顱內(nèi)壓從而改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害。該組23例病例中有4例采用傳統(tǒng)的去骨瓣減壓方法，另外19例采用去大骨瓣減壓術(shù)，均達到了滿意的治療效果。

4.3 去骨瓣減壓術(shù)中硬腦膜是否縫合的問題

近年來臨床總結(jié)所見，如果不縫合硬腦膜將會可能出現(xiàn)：①增加術(shù)后腦瘢痕形成癲癇發(fā)作；②導(dǎo)致腦室腦脊液向減壓窗方向流動，形成間質(zhì)性腦水腫；③使手術(shù)創(chuàng)面滲血進入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水；④導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會引起再損傷；⑤增加顱內(nèi)感染、皮瓣下積液、切口裂開機會；⑥在后期行顱骨缺損修補術(shù)時因為粘連給手術(shù)造成一定的困難等。因此近年來采取了在去骨瓣減壓基礎(chǔ)上取自體筋膜（闊筋膜或顳淺筋膜）或者人工硬腦膜行硬腦膜的擴大成型術(shù)既達到了減壓的目的，又減少了因為不縫合硬腦膜而帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。當然，如果已經(jīng)去除大骨瓣切開硬腦膜后而顱內(nèi)壓力高，腦組織膨出張力大使硬腦膜大面積缺損，就不必要去強行做硬腦膜擴大成型縫合了，一定要根據(jù)術(shù)中情況來決定，否則達不到減壓的目的。在該組病例中有18例采用了硬腦膜擴大成型縫合術(shù)，并取得了很好的療效。

對于腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫或者繼發(fā)腦組織水腫嚴重的患者在準備行去骨瓣減壓術(shù)的同時要根據(jù)病情行顱內(nèi)血腫清除止血術(shù)，失活組織清除術(shù)，必要時候需要行去額、顳極內(nèi)減壓術(shù)，這樣才能達到充分減壓避免顱內(nèi)高壓和腦疝形成的治療目的。該組病例中有18例患者因為腦挫裂傷嚴重繼發(fā)顱內(nèi)血腫同時行了血腫及失活腦組織清除術(shù)，2例患者因繼發(fā)腦組織水腫嚴重，雖經(jīng)去大骨瓣后但是腦組織腫脹向外膨出明顯，且腦組織張力高，便同時行了去額極內(nèi)減壓術(shù)，從而達到了手術(shù)治療的效果。

總之，在基層醫(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷能及時搶救患者，但是它只是重型顱腦損傷患者救治中的一個中間環(huán)節(jié)，針對顱內(nèi)高壓的一種特殊治療手段，它卻不能使已經(jīng)壞死的腦組織功能得到恢復(fù)，因此，必須采取綜合全面的治療方案即抗感染、止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)及術(shù)后的監(jiān)護和觀察等有效的治療措施，從而對降低病死率和致殘率、提高治療質(zhì)量[3]。

[1]段國升,朱誠.手術(shù)學(xué)全集·神經(jīng)外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1994：97-98.

[2]梁玉敏,高國一,江基堯.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的臨床應(yīng)用進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(1)：83-86.

[3]孫杰.去骨瓣減壓術(shù)的臨床應(yīng)用[M].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(6)：111-115.

[4]趙雅度.神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)外傷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2001：4.

[5]張華.去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷的研究[N].中國醫(yī)藥報,2005-06-25(93).

[6]陳習(xí),吳玉勤.標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷30例的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(7)：978.