謝惠敏

1 臨床資料

2008年8月至2010年8月對136例行體外循環(huán)手術患者進行觀察和護理，男71例，女65例，年齡6～55歲。

2 術前護理

2.1 常規(guī)護理 預防呼吸道感染，協(xié)助患者戒煙、戒酒，指導患者進行深呼吸和有效咳嗽動作的訓練，以利于肺泡擴張，防止術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前避免受涼，適當限制活動;避免勞累。間斷吸氧，以改善機體缺氧狀態(tài)。注意口腔衛(wèi)生，增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力。術前1 d復測身高、體質量、基礎血壓等。

2.2 心理護理 耐心細致地與患者及家屬進行交談，講解一些與疾病相關的知識，消除思想顧慮，減輕緊張，恐懼心理，增加信心，使患者身心處于接受手術的最佳狀態(tài)。術前晚督促患者按時休息，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使患者安靜入睡。

3 術后護理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)的護理 持續(xù)心電監(jiān)護，觀察并記錄心率、血壓、中心靜脈壓及有創(chuàng)血壓。根據(jù)患者術前心功能、末梢循環(huán)、皮膚溫度，濕度、脈壓差和尿量情況合理安排輸液速度。保持收縮壓100 ～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、平均動脈壓70～80 mm Hg、CVP 8～12 cm H2O，HR 80～100次/min。定時聽診心尖部有無收縮期雜音［1］。觀察皮膚的顏色、溫度、動脈搏動、甲床毛細血管和靜脈充盈等情況，及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧，及時報告醫(yī)生處理;監(jiān)測體溫，體溫過高可加快心率，增加心肌耗氧量。如體溫高于38℃，立即采取預防性物理降溫，在頭部或大動脈處置冰袋。體溫高于39℃時，應遵醫(yī)囑給予藥物降溫。術后應置患者于溫暖房間內，體溫不升應予保暖，可用棉被保暖，使其自行復溫，待體溫回升正常后，及時撤除保暖措施。避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)使機體耗氧量增加并誘發(fā)心律失常。

3.2 呼吸系統(tǒng)的護理 保持呼吸道通暢，患者麻醉尚未清醒時，應固定好氣管插管，防止氣管插管脫出或移位，定時聽雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺;呼吸機是否與患者呼吸同步;有無紫紺、鼻翼煽動、點頭或張口呼吸等情況。用呼吸機輔助呼吸時，根據(jù)血氣分析結果和病情調整呼吸機參數(shù)。吸痰前后充分給氧，吸痰時間＜15 s/次，操作輕柔、有效吸痰，注意痰液性狀及量并記錄。吸痰時嚴格無菌操作，防止肺部感染。同時密切觀察心率、血壓、血氧飽和度的變化并記錄。麻醉清醒后，病情穩(wěn)定及血氣分析結果正常給予脫機，拔除氣管插管后給予鼻導管吸氧。做好口腔護理，指導并協(xié)助患者進行有效咳嗽排痰，咳嗽時壓住胸部切口，以減輕患者疼痛。避免用力咳嗽，定時翻身拍背，及時有效的清除呼吸道分泌物。注意監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度情況。還要注意觀察有無喉頭水腫發(fā)生。

3.3 腎功能監(jiān)測 尿量是反映組織灌注，液體平衡的重要標志，密切觀察每小時尿量，成人每小時尿量在35～50 ml，如＜30 ml/h，應分析原因并采取相應措施，同時觀察尿的顏色和比重，維持理想血壓，確保腎臟良好灌注。注意尿液顏色，術后當天觀察有無血紅蛋白尿，防止腎小管堵塞引起腎功能衰竭。若尿量持續(xù)6～8 h、超過100 ml/h時，應測量尿比重，及時報告醫(yī)生，根據(jù)患者心功能狀況補充入量，測量CVP做比較。若尿量持續(xù)2 h＜30 ml，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑用藥并定時測量CVP，維持循環(huán)穩(wěn)定。準確記錄每小時尿量及24 h出入液量。

3.4 心包縱隔引流 保持心包及縱隔引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質并準確記錄引流量。每30 min擠壓引流管1次，防止因引流不暢而致心包填塞，防止低心排并發(fā)癥發(fā)生。若引流量超過200 ml/h、連續(xù)2～3 h或突然引流量增多，立即報告醫(yī)生處理。每日更換水封瓶內液體，嚴格無菌操作。

3.5 并發(fā)癥觀察及護理［2］①心力衰竭:是由于心臟疾病本身造成心臟負荷加重，也可因嚴重心律失常，血容量急劇增加，情緒激動，感染，貧血等誘發(fā)心衰。一旦發(fā)生，應指導患者注意休息;適當限制鹽的攝入;避免大量快速靜脈輸液，準確記錄出入量;遵醫(yī)囑給予強心劑;并觀察用藥后反應，特別是洋地黃毒性反應;②心律失常:持續(xù)心電監(jiān)護，如發(fā)現(xiàn)心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。嚴格掌握藥物劑量，用藥途徑及方法。在用藥期間應嚴密觀察心律、心率、血壓、意識變化，觀察藥物的療效及毒副作用并做好記錄;③低心排出量綜合征:若發(fā)現(xiàn)血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動脈血氧分壓下降、心率快、脈搏細速、尿少、四肢厥涼、面色蒼白、末梢循環(huán)差，紫紺、煩躁不安等，表示存在低心排綜合征，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理;嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化，積極去除病因，給予吸氧，糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂。④腦功能障礙:應嚴密觀察意識、瞳孔、肢體活動情況;有無頭痛、嘔吐、躁動、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理;⑤急性腎衰竭:精確記錄每小時尿量及24 h總量。應嚴密觀察每小時尿量、顏色，比重變化。體外循環(huán)手術時間長，術中灌注壓低、溶血以及術后心功能不全、出血、心包填塞、失血性休克等是心臟術后發(fā)生急性腎功能衰竭的主要原因。

3.6 做好基礎護理 鼓勵患者自己刷牙、漱口、及時清除口腔分泌物，保持口腔清潔。勤翻身，減少局部受壓時間，每2 h翻身1次，按摩受壓部位皮膚，應用氣墊床，保持床單干燥、平整、無渣屑，避免發(fā)生壓瘡。

4 出院指導

保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒激動。少食多餐，避免暴飲暴食，進高蛋白，高纖維素易消化食物，多食水果、蔬菜，保證營養(yǎng)，增強機體抵抗力［3］。預防感冒，保證睡眠質量，控制體重，戒煙戒酒，根據(jù)病情限制鈉鹽攝入;保持大便通暢。囑患者不可用力排便.服用強心藥物要教會患者數(shù)脈搏，服用華法林的患者出院后每月復查一次凝血酶原時間，以后每3～6個月復查一次，服藥期間注意無牙齦出血，皮膚紫癜，月經(jīng)出血量增加等異常情況，一旦出現(xiàn)，及時停藥，復查凝血酶原時間，調整用藥量;告知患者注意休息，適當運動，逐漸增加活動量，出院后3～6個月內避免劇烈運動及重體力勞動。堅持服藥，定期來院復查。

［1］魏華麗.體外循環(huán)下心臟手術54例術后監(jiān)測及護理.齊魯護理雜志，2009，15(6):71-72.

［2］賀紅英，殷秀玲，徐玉蓮.體外循環(huán)手術患者的觀察及護理.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(14):176-177.

［3］沈小東.11例冠狀動脈旁路移植圍手術期護理.實用護理雜志，2001，17(6):34.