李露露

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的器官、組織中著床發(fā)育者，又稱宮外孕。由于多種原因近年來(lái)發(fā)生率明顯呈上升趨勢(shì)，且未生育和未婚者的發(fā)病亦明顯升高。因此，異位妊娠保守治療對(duì)保留患者的生育功能、減少對(duì)患者機(jī)體的損傷，顯得尤為重要。為了減輕宮外孕造成的傷害和后遺癥，對(duì)年輕的，有生育要求，懼怕手術(shù)又有適應(yīng)證的患者，采取藥物保守治療是一種有效的治療手段［1］。目前臨床上常用氨甲喋呤(MTX)、中藥、米非司酮或三者聯(lián)合治療。療效顯著，不良反應(yīng)較小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2010年8月本院收治了28例異位妊娠選擇保守治療的患者，年齡18～42歲，平均29歲。28例選擇保守治療的患者:均有停經(jīng)史并伴有陰道不規(guī)則少量出血，其中19例患者訴輕微下腹痛，生命體征穩(wěn)定，無(wú)腹腔內(nèi)急性出血的體征。輔助檢查:①尿HCG陽(yáng)性，血HCG值≤2000IU/L;②B超證實(shí)宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，異位妊娠包塊未發(fā)生破裂，包塊直徑≤3 cm，腹腔內(nèi)積液少于100 ml;③肝、腎、凝血功能檢查無(wú)異常。

1.2 治療方法 28例保守治療的患者中，有7例采用單次肌內(nèi)注射氨甲喋呤50 mg/m2+口服米非司酮50 mg，2次/d，連服5 d。其余均應(yīng)用MTX50 mg/m2單次肌內(nèi)注射。兩種治療方法均同時(shí)服用中藥合劑，每日兩次早晚口服，5～7 d為一療程。用藥后第3天，6 d分別測(cè)血β-HCG.如用藥后血β-HCG下降不理想，一周后追加一次MTX50 mg/m2單次肌內(nèi)注射。密切觀察病情變化，每周2～3天監(jiān)測(cè)血β-HCG一次，定期復(fù)查B超。治療過(guò)程中如出現(xiàn)包塊進(jìn)行性增大，血β-HCG持續(xù)上升或有內(nèi)出血癥狀，則行手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果 本組接收保守治療的28例患者中，有3例因?yàn)楫愇蝗焉锇鼔K破裂，急性內(nèi)出血采取手術(shù)治療，其余患者均保守治療成功出院。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 護(hù)士的心理護(hù)理工作，要根據(jù)宮外孕保守治療患者不同階段的心理變化特點(diǎn)有針對(duì)性的開(kāi)展。①心理變化特點(diǎn):多數(shù)患者入院前在家通過(guò)尿妊娠試紙陽(yáng)性結(jié)果判斷，以為自己懷孕了。入院后被確診為宮外孕時(shí)表現(xiàn)出沮喪失望恐慌心理，住院后患者開(kāi)始慢慢接受和面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并尋求醫(yī)生幫助但擔(dān)心預(yù)后及以后的生育問(wèn)題。藥物保守治療開(kāi)始一段時(shí)間后而效果又不明顯(血β-HCG不降或反而上升)時(shí)，就會(huì)動(dòng)搖患者保守治療的信心。當(dāng)血β-HCG開(kāi)始下降時(shí)患者又容易出現(xiàn)麻痹思想而放松遵醫(yī)行為［2］。本組3例保守治療失敗，采取手術(shù)治療的患者中，其中2例患者都是用藥一段時(shí)間后血β-HCG下降的過(guò)程中，患者不遵醫(yī)囑私自外出活動(dòng)后破裂手術(shù)的。②心理護(hù)理措施:根據(jù)患者不同階段的心理變化有針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理。由于患者入院前多以為自己是懷孕，加之年輕又對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，往往先表現(xiàn)出沮喪失望，隨后產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理。因此，入院后首先護(hù)士態(tài)度要和藹可親，主動(dòng)介紹住院環(huán)境，主管醫(yī)生，主管護(hù)士，給予患者安全信任感。了解不同患者的心理變化，針對(duì)不同患者做相應(yīng)的心理護(hù)理，安撫其情緒。未婚患者重點(diǎn)做好隱私的保密工作，消除患者的思想顧慮。給患者及家屬講解治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況及疾病的相關(guān)知識(shí)和保守治療成功的案例，樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的信心。使患者保持良好的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理。

2.2 做好相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 B超檢查、查血β-HCG、肝腎功能、后穹窿穿刺等各項(xiàng)相關(guān)檢查，以了解患者有無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血;妊娠包塊大小;是否能耐受化療藥物。準(zhǔn)確測(cè)量患者身高、體重(空腹，排空大小便)，計(jì)算患者體表面積，以便準(zhǔn)確計(jì)算藥物用量。同時(shí)做好備皮，術(shù)前化驗(yàn)檢查等準(zhǔn)備。病情變化隨時(shí)手術(shù)。

2.3 藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng) 藥物劑量要足量、準(zhǔn)確、現(xiàn)配現(xiàn)用。防止劑量不足，影響療效;或過(guò)量可能發(fā)生毒性反應(yīng)。抽取藥液時(shí)，要反復(fù)多次用注射用水溶解藥物抽吸干凈，防止外漏。以保證計(jì)量準(zhǔn)確、足量。因?yàn)榛熕幬锞植看碳ば暂^大，必須做到深部肌內(nèi)注射。操作過(guò)程中做好自己和患者的防護(hù)。注射后囑患者多飲水，禁酒和酸性食物，以減輕藥物對(duì)腎毒性的不良反應(yīng)。化療藥物應(yīng)用期間會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、口腔潰瘍等消化道不良反應(yīng)時(shí)，要及時(shí)處理。囑患者進(jìn)食清淡易消化及營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。

2.4 病情觀查 按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征變化。患者若出現(xiàn)面色蒼白、惡心嘔吐、劇烈腹痛、頭暈、心悸、血壓下降等不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。囑患者臥床休息，宜取半坐臥位。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及增加腹壓和突然改變體位的活動(dòng)，如劇烈咳嗽、用力大便、提取重物等。多吃蔬菜水果保持大便通暢。嚴(yán)禁請(qǐng)假外出，多次反復(fù)向患者解釋清楚，外出的嚴(yán)重后果。本組一位29歲患者住院數(shù)日病情穩(wěn)定，在醫(yī)院煩悶無(wú)聊，外出逛街后發(fā)生破裂大出血，緊急手術(shù)。交代患者若有陰道排出物一定要保留讓護(hù)士查看，必要時(shí)送檢。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰部清潔。用藥后2～3 d或每周2次測(cè)血β-HCG，動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG的變化。定期復(fù)查B超，根據(jù)所測(cè)血 β-HCG的水平調(diào)整治療方案。

2.5 健康教育 始終貫穿于治療全過(guò)程的健康教育工作，是宮外孕保守治療護(hù)理工作的重點(diǎn)。首先入院時(shí)重點(diǎn)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病發(fā)生的相關(guān)因素，積極配合治療。治療過(guò)程中預(yù)先告知患者藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等情況，協(xié)助患者做好思想準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)措施。特別是用藥后1～4 d可能會(huì)出現(xiàn)因胚胎組織變性、壞死、出血，通過(guò)輸卵管傘端排出刺激腹膜而導(dǎo)致腹痛［4］。此時(shí)的健康宣教尤為重要，要耐心的做好解釋，消除患者的顧慮，增加患者保守治療的信心。保守治療期間異位妊娠包塊隨時(shí)可發(fā)生破裂出血，對(duì)于藥物治療見(jiàn)效，血β-HCG開(kāi)始下降的患者，要反復(fù)進(jìn)行疾病知識(shí)及轉(zhuǎn)歸的教育。使患者繼續(xù)嚴(yán)格遵醫(yī)囑配合治療護(hù)理。防止患者思想麻痹，放松遵醫(yī)囑行為，造成保守治療失敗的后果。

2.6 出院宣教 患者出院前做好疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教。保持情緒穩(wěn)定，注意休息，避免增加腹壓的活動(dòng)。經(jīng)期注意衛(wèi)生，防止感染，預(yù)防感冒，積極預(yù)防治療婦科慢性炎癥。按醫(yī)囑定期門(mén)診復(fù)查血β-HCG，直至血β-HCG轉(zhuǎn)陰。禁止性生愈至痊愈，不適隨診。

3 總結(jié)

隨著B(niǎo)超和血β-HCG放免測(cè)定的廣泛應(yīng)用，對(duì)于異位妊娠的早期診斷以成現(xiàn)實(shí)［5］。對(duì)于那些有生育要求的年輕女性，采用保守治療是一種損傷小而有效的治療手段。護(hù)理工作中除要協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)輔助檢查;細(xì)心、及時(shí)觀察病情變化;及時(shí)滿足患者的各項(xiàng)需求、提供良好的護(hù)理以外。貫穿于治療全過(guò)程的心理護(hù)理和健康教育是護(hù)理工作中的重點(diǎn)，也是保證保守治療成功的關(guān)鍵因素。

［1］孫曉燕，陳穎，馮偉.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察.中國(guó)婦幼保健，2005，20(4):466.

［2］趙紅梅.宮外孕保守治療的護(hù)理.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(10):1435.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:1325.

［4］李全德，宋尚明.宮外孕的早期診斷技術(shù).臨沂醫(yī)專學(xué)報(bào)，1991，13(4)310018.

［5］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，7:105-110.