史洪成 陳 鶴

（吉林省公主嶺市中醫(yī)院，吉林 公主嶺 136100）

手外科急診損傷中指端缺損為一種常見損傷，處理此類缺損創(chuàng)傷方法選擇性較多，無特異性指定方法。其正確的修復(fù)方法對于恢復(fù)手功能和外觀至關(guān)重要。指端缺損修復(fù)應(yīng)受到手外科的重視。公主嶺市中醫(yī)院在2006年8月至2009年10月期間應(yīng)用指動脈終末背支皮瓣治療Allen分類分型Ⅱ型指端皮膚缺損療效滿意。

本文依據(jù)Allen 分類分型的目的在于選擇修復(fù)方法指導(dǎo)治療，依據(jù)指甲是否完整、遠指間關(guān)節(jié)完整程度、年齡、以及手術(shù)方案患者接受程度等情況來決定采用皮瓣修復(fù)術(shù)[1]。

依據(jù)指端損傷的類型和甲床、指骨損傷程度Allen分類將手指損傷分為Ⅳ型[2]：Ⅰ型遠節(jié)指端的損傷，不影響甲床和指骨；Ⅱ型損傷累及甲床邊緣，愈合后指甲部分有畸形的可能；Ⅲ型損傷涉及整個甲床；Ⅳ型損傷累及遠節(jié)指骨水平接近遠節(jié)指間關(guān)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選擇病例均為24h內(nèi)急性損傷，本組共13例，15指損傷；男9例，女4例。年齡16～55歲，平均27歲。其中左中指7例，左手示指3例，左手示中指同時損傷2例，右示指3例。致傷原因：擠壓傷11例，電鋸傷1例，切割傷1例。均為Allen分類分型Ⅱ型及Ⅱ型以上的指端皮膚缺損。切取皮瓣0.6cm×1.5cm～1.0cm×2.5cm的面積，平均面積0.8cm×1.2cm。

1.2 手術(shù)方法

采用指根局麻或臂叢麻醉，使用指根止血帶。徹底清創(chuàng)后，測量缺損面積，設(shè)計鄰指中節(jié)指背的皮瓣，定制遠側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋與側(cè)中線的交點處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，以遠側(cè)指間關(guān)節(jié)向近端引出與指側(cè)方中線所稱的30°～40°的角的連線作為軸線。

切取的范圍：近端可以達到近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)紋的近端緣，遠端大多在中節(jié)指骨的中段，皮瓣遠端側(cè)方不超過側(cè)中線。劃好皮瓣布樣并使其稍大于創(chuàng)傷面，按照從近到遠切開皮膚、皮下組織，將皮瓣掀起在腱周膜淺層，保留0.5cm蒂部的筋膜組織，掀起皮瓣的近端，分離皮瓣處在伸肌腱腱周圍組織的表面銳性向遠端的旋轉(zhuǎn)點。不解剖顯露指動脈終末支，設(shè)計一個在游離皮瓣蒂部時三角緩解皮瓣轉(zhuǎn)移時的張力，通過明道轉(zhuǎn)移皮瓣，意蒂部位置不能為銳角、扭曲或過緊過松，為了避免壓迫血管蒂，皮瓣和創(chuàng)緣縫合時的張力不能過大，要間斷縫合。于上臂內(nèi)側(cè)取中厚皮片供區(qū)植皮。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)觀察皮瓣血運、保溫、抗感染、改善循環(huán)治療，術(shù)后2周拆線。

2 結(jié) 果

本組皮瓣全部成活共13例，當(dāng)中皮瓣出現(xiàn)靜脈回流障礙給予拆線3例，拆線后傷口成活良好，并Ⅰ期愈合，手術(shù)后3個月～2年對皮瓣色澤、質(zhì)地、感覺等隨訪都恢復(fù)良好，皮瓣兩點辨別覺4.0～5.0mm，患者指關(guān)節(jié)未出現(xiàn)僵硬，活動受限等。指間關(guān)節(jié)活動范圍減少在10°以內(nèi)，功能恢復(fù)滿意。

3 討 論

3.1 指動脈終末背支的解剖

指固有4條分支恒定，有動脈全長向背側(cè)發(fā)生多條的分支，都分別在手指近節(jié)的中段和遠段的1/3處，中節(jié)的中段和遠側(cè)的指間關(guān)節(jié)水平。解剖研究證實，指動脈終末背側(cè)支是至指固有動脈再遠側(cè)指間關(guān)節(jié)水平向指背側(cè)發(fā)出的交通支。在距上甲皮近側(cè)約5mm處向背側(cè)發(fā)出橫行的吻合支形成淺筋膜層內(nèi)指背動脈弓，有恒定的發(fā)出位置，變異很少。指動脈背側(cè)支依賴掌側(cè)血管供血且相互之間及與指背血管之間有豐富吻合的上述介紹4支。可切取任一背側(cè)支為蒂的筋膜蒂皮瓣。因此，該皮瓣的血供豐富。由手指存在優(yōu)勢動脈的解剖特點可取對示、中指應(yīng)盡量切取尺側(cè)，環(huán)、小指盡量切取橈側(cè)[3,4]。

3.2 適應(yīng)證

Allen分類分型Ⅱ型及Ⅱ型以上的指端皮膚缺損。

3.3 本術(shù)優(yōu)缺點

優(yōu)點：操作簡單，血管神經(jīng)不解剖；損傷不了手指的主要血管，血運豐富，皮瓣成活率高；術(shù)后不需要特殊固定，不會發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。缺點為需指背側(cè)植皮，指背側(cè)皮膚形成瘢痕[5,6]。針對分型設(shè)定特定的修復(fù)方法，使操作簡便快捷，成活率高，恢復(fù)手指的外形和捏、持、抓、握、耐磨功能，滿足指端修復(fù)需要，指動脈終末背支皮瓣是手外傷指端缺損修復(fù)較好的修復(fù)方法。

[1] 張咸中.指端皮膚缺損的修復(fù)[J].修復(fù)重建外科雜志,1989,3 (3)：103.

[2] 龐水發(fā),于國中,劉均墀,等.皮瓣移植修復(fù)組織缺損臨床分析[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2)：104-106.

[3] 侯春林,匡勇.手部小皮瓣移位術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外和雜志,1997,20(增刊) ：15-17.

[4] 顧玉東,王澍寰.手外科學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社,2002：57-59.

[5] 徐達傳.手功能修復(fù)重建外科解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996.

[6] 王成琪.皮瓣和肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性組織缺損的作用[J].中華顯微外科雜志,1999,22 (2)：11-12.