陳紅娟

（貴定縣中醫(yī)院，貴州 貴定 551300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)口小、痛苦輕、出血少、無刀痕、恢復快、預后好等優(yōu)點，深受患者的歡迎。手術(shù)后腹壁3～4個小創(chuàng)口，均可用創(chuàng)口貼粘合恢復，術(shù)后3d左右即可出院。是近年來發(fā)展迅速的一個手術(shù)項目，也是現(xiàn)代外科-微創(chuàng)外科新技術(shù)的主要代表。經(jīng)過大量臨床實踐和經(jīng)驗總結(jié)，手術(shù)并發(fā)癥近幾年明顯下降，入院的病例大部分均可行LC治療，取得了良好的效果[1]。常見護理問題包括疼痛、焦慮、睡眠形態(tài)紊亂、舒適的改變；潛在并發(fā)癥——感染、出血、膽瘺、黃疸；知識缺乏，術(shù)后康復知識。

1 疼 痛

1.1 相關(guān)因素

①與膽囊結(jié)石突然嵌頓，膽汁排空受阻，致膽囊收縮或繼發(fā)性膽囊感染有關(guān)（術(shù)前）[2]。②與膽道結(jié)石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣，膽道感染[3]。③術(shù)后切口疼痛有關(guān)（術(shù)后）[3]。

1.2 主要表現(xiàn)

①右上腹痛，開始呈絞痛，繼而持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重，疼痛可向右肩及后背放射。②體查右上腹壓痛，肌緊張，墨菲征陽性（深按右上腹，患者不敢深吸氣）有時右肋下可觸及腫大的膽囊，壓痛明顯。③術(shù)后切口疼痛及肩背部疼痛。

1.3 護理目標

①使患者和家屬認識及處理影響疼痛的因素。②根據(jù)患者的需要提供有關(guān)疼痛的防治知識。③運用有效方法減輕或解除患者的疼痛，促進患者舒適。④使患者的生活質(zhì)量能得到改善。⑤預防疼痛的發(fā)生。

1.4 護理措施

1.4.1 減少或去除引起疼痛的原因

①術(shù)前、后對患者進行健康教育；②指導患者取舒適體位；③指導患者進行有節(jié)律的深呼吸和有效咳嗽、咳痰[4]。

1.4.2 合理運用緩解或解除疼痛的方法

①藥物止痛：可口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥；②物理止痛：應用冷、熱療法，如冰袋、溫水浴、熱水袋等；③控制感染：合理及時應用抗菌藥；④合理飲食：指導其清淡飲食或禁食和胃腸減壓；⑤中醫(yī)療法：針灸、按摩、推拿等手法止痛[4]。

1.4.3 恰當運用心理護理的方法

①減輕心理壓力：應以同情、安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，與患者建立相互信賴的友好關(guān)系，消除患者緊張、憂郁、焦慮、恐懼的心理，使其家屬及患者接受其行為反應。②分散注意力：分散患者對疼痛的注意力可減少其對疼痛的感受強度，常采用的方法有：參加活動、音樂療法、有節(jié)律按摩、深呼吸、指導想象、松弛療法[4]。

1.4.4 積極采取促進患者舒適的措施

幫助患者采取正確的姿勢，提供舒適整潔的病床單位，良好的采光和通風設(shè)備，適宜的室內(nèi)溫濕度[4]。

1.4.5 健康教育

疼痛的機制、疼痛的原因、、如何面對疼痛、減輕或緩解疼痛的各種技巧等[4]。

1.5 重點評價

①患者的疼痛是否改善；②患者能否掌握解除疼痛的方法。

2 焦 慮

①缺乏膽石癥和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)知識[2]。②顧慮手術(shù)效果及預后。

2.1 主要表現(xiàn)

①有失眠、心悸、疲乏、憂郁、孤獨感。②缺乏主見，易激動。③坐立不安，反復向醫(yī)務人員咨詢、論證手術(shù)方式及安全性。④血壓升高。

2.2 護理目標

①患者能說出引起焦慮的原因。②患者以采取應對焦慮的有效方法。③患者了解手術(shù)方式和目的，并接受LC手術(shù)。④患者的焦慮癥狀緩解，表現(xiàn)為生理、行為、情緒正常。

2.3 護理措施

①詳細介紹膽石癥和LC手術(shù)的相關(guān)知識，手術(shù)適應證、術(shù)前準備、手術(shù)方式、手術(shù)的基本過程及優(yōu)點（痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復快、切口?。2]。②對患者所提出的疑問給予明確的、有效的、積極的信息，必要時介紹患者與經(jīng)歷相同手術(shù)的病友交談，使期足夠的心理承受能力。③做好心理疏導，告訴患者可通過看書、聽輕音樂、與室友交談、散步等措施來消除緊張、不安心理，保持情緒穩(wěn)定。

2.4 重點評價

①患者的焦慮癥狀是否改善。②患者能否掌握解除焦慮的方式。③患者是否愿意接受LC的手術(shù)方式。

3 睡眠形態(tài)紊亂

3.1 相關(guān)因素

①焦慮。②環(huán)境改變。③嘔吐、疼痛、腹脹。

3.2 主要表現(xiàn)

①難以入睡，入睡后易驚醒，出汗多，需依靠藥物幫助入睡。②注意力不集中，精神不振。

3.3 護理目標

①患者能敘述影響睡眠的原因。②患者能描述和掌握促進睡眠的方法。③患者能克服不適所引起的入睡困難。④患者睡眠充足，表現(xiàn)為白天精力充沛，無疲勞感。

3.4 護理措施

①為患者提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境[5]。②盡量滿足患者以前的入睡習慣和方式[5]。③充分運用交談溝通技巧，幫助患者克服焦慮情緒。④指導患者采取促進睡眠的措施：a.睡前少喝刺激性飲料，如濃茶、咖啡；b.睡前可聽輕音樂、看書、看報；c.睡前洗澡、溫水泡腳。⑤盡量將各種診療、護理集中進行，避免過多打擾患者。⑥必要時給予鎮(zhèn)靜、安眠、止嘔、止痛等藥物治療，并觀察用藥后患者睡眠改善情況。

3.5 重點評價

①患者所采取的應對方式是否有效。②患者恢復正常睡眠形態(tài)的程度。

4 舒適的改變

4.1 相關(guān)因素

①胃管、導尿管、腹腔引流管、T管的刺激。②手術(shù)創(chuàng)傷。③惡心、嘔吐、腹脹。④患者角色強化。

4.2 主要表現(xiàn)

①咽喉、尿道口、引流管口、術(shù)口不適。②腹脹、輕微腹痛，肩、背部酸痛，惡心、嘔吐。③注意力高度集中于手術(shù)后的不適，依賴性增強，拒絕獨立完成輕微的自理活動。

4.3 護理目標

①患者能接受現(xiàn)狀，表現(xiàn)為主動配合完成各種治療、護理。②患者主觀感覺恢復良好，表現(xiàn)為精力充沛。

4.4 護理措施

①插胃管和導尿管前用石蠟油將管道充分潤滑，插管動作要輕柔、熟練，同時要注意無菌操作[6]，對不能合作者可在麻后插管。②留置胃管者，給予口腔護理，每天2～3次。③留置導尿管的患者，用0.1苯扎溴銨酊棉球擦洗尿道口，每天1～2次[6]，慶大霉素+生理鹽水膀胱沖洗，每天2～3次。④給予超聲霧化吸入，每天2次，或給予潤喉片等藥物，減輕咽喉部不適。⑤幫助患者選擇舒適的臥位（側(cè)臥位或半臥位）。⑥嘔吐者及時清潔口腔，并慎防吸入性肺炎的發(fā)生，為患者及時更換被污染的床單、衣褲等。⑦給予止痛、止嘔藥物，并觀察藥物效果。⑧術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，并協(xié)助患者完成洗臉、漱口、入廁等自理活動。⑨拔胃管前將胃液抽吸干凈后拔除，清潔鼻腔，給予口腔護理。⑩拔尿管前應先作膀胱功能煅練，放盡尿液，拔管動作應輕柔，防止損傷尿道。

4.5 重點評價

①患者是否感覺舒適，是否掌握應付措施。②采取應對不適的措施后效果如何。

5 潛在的并發(fā)癥——感染、出血、膽瘺、黃疸

5.1 感染

5.1.1 相關(guān)因素

①患者衛(wèi)生習慣不好。②腹部有切口。③腹部有引流管。

5.1.2 主要表現(xiàn)

①術(shù)后72h持續(xù)體溫＞38.5℃。②切口紅、腫、熱、痛，有滲血、滲液現(xiàn)象。③引流管周圍皮膚發(fā)炎、引流不暢，引流液顏色異常。

5.1.3 護理目標

①患者能有良好的個人衛(wèi)生習慣。②患者懂得術(shù)后腹部放置引流管的目的和重要性。③患者能描述傷口感染的先兆表現(xiàn)。

5.1.4 護理措施

①術(shù)前指導患者清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚；常規(guī)備皮、更衣，并以酒精或松節(jié)油擦洗臍部至干凈無污垢[7]。②向患者宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）。③術(shù)后第1天用碘伏消毒傷口處，更換創(chuàng)口貼，觀察傷口有無異樣。④向患者介紹引流管的目的及重要性，并正確護理腹部引流管（妥善固定，防止扭曲、脫出；按時擠壓引流管，并觀察引流液的量、色、質(zhì)[5]；夏季每天更換引流袋，冬季隔天更換引流袋；引流袋不宜超過腹平面）。⑤術(shù)后監(jiān)測體溫、脈博、吸呼，每天3次，若體溫＞38.5℃，則每天連續(xù)監(jiān)測4次，若體溫＞39℃，則每天連續(xù)監(jiān)測6次。⑥當體溫＞39℃時，應立即給予物理降溫，如酒精浴、溫水擦浴、冰敷等。⑦必要時給予藥物降溫。⑧若有寒顫，應加蓋棉被、放置熱水袋等物保暖。⑨散熱后及時給予擦干身體，更換衣褲、床單，避免受涼。

5.1.5 重點評價

①患者術(shù)后3d的體溫是否正常。②患者切口處皮膚是否紅腫，有無滲液。③腹腔引流管是否通暢、固定，引流液的顏色有無異常，引流液量是否正常。

5.2 出血

5.2.1 相關(guān)因素

①高血壓或心血管疾病，血管彈性差。②肝功能較差，凝血機制障礙。③膽囊有炎癥改變，水腫充血明顯。④膽囊脫離床后，膽囊床小血管采用電凝止血，隨著LC術(shù)后腹壓的降低及血壓升高重新開放出血。⑤劇烈嘔吐、咳嗽引起鈦夾脫落。⑥由于術(shù)者經(jīng)驗不足，術(shù)中損傷了相對較小的血管，如膽囊動脈、腸系膜和網(wǎng)膜血管等。

5.2.2 主要表現(xiàn)

①脈博增快、細弱，摸不清。②脈壓變小，繼之血壓下降。③面色蒼白、出冷汗、尿量減少。④引流量短時間超過100mL，且顏色鮮紅。

5.2.3 護理目標

①保守對癥治療，出血停止。②抗休克的同時行再次手術(shù)止血。

5.2.4 護理措施

①臥床休息：對癥予以降壓及心血管疾病藥物，術(shù)后臥床休息，以防過早活動導致出血。②改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予維生素K1肌內(nèi)注射或靜脈滴注，以糾正凝血機制障礙[3]。③抗感染處理：遵醫(yī)囑合理應用抗菌藥[2]。④協(xié)助并指導患者用雙手按壓傷口兩側(cè)，然后進行咳嗽排痰，防止切口裂開及鈦夾脫落。⑤加強觀察：術(shù)后早期若患者腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈博細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血，應立即報告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進行相應的急救和處理[3]。

5.2.5 重點評價

①術(shù)后脈博、血壓是否正常。②患者面色是否改變，是否出冷汗及尿量減少。③引流管內(nèi)是否還有血性引流液增多，每小時超過100mL。

5.3 膽瘺

5.3.1 相關(guān)因素

①膽管損傷。②膽總管下端梗阻。③T管引流不暢等。

5.3.2 主要表現(xiàn)

①術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)。②患者腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣[3]。

5.3.3 護理目標

①對可凝膽管損傷者，避免早期離床活動。②及早解除膽總管下端梗阻。③保持引流管或T管引流通暢，無扭曲、折疊及受壓。

5.3.4 護理措施

①加強觀察，及時與醫(yī)師聯(lián)系，并配合進行相應對癥、抗炎、支持等處理。②妥善固定引流管：用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防患者在翻身或活動時被牽拉而脫出。對躁動及合作的患者，應采取相應的防護措施，防止脫落。③保持引流通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端自遠端擠捏，以保持引流通暢。④觀察引流情況：定期觀察并記錄引流出膽汁的量、色及性質(zhì)[3]。⑤避免離床活動過早、過頻。

5.3.5 重點評價

①患者發(fā)熱、腹脹或腹痛等是否恢復正常。②引流液量、色、質(zhì)是否正常。③引流管是否通暢。

5.4 黃疸

5.4.1 相關(guān)因素

①由于肝硬變，慢性肝炎或肝功能損害等因素起起[3]。②膽管結(jié)石、梗阻繼發(fā)膽管炎時可出現(xiàn)黃疸。③感染嚴重時，患者因膽囊結(jié)石排入膽管引起膽管阻塞所致。④LC后黃疸多為肝外膽管損傷、膽漏或膽總管殘余結(jié)石所致。

5.4.2 主要表現(xiàn)

①患者的鞏膜及皮膚黃染。②尿液顏色較深。③大便顏色變淺或皮膚瘙癢。④血清直接膽紅素和間接膽紅素同時升高。⑤患者可有惡心、嘔吐、厭油、食欲不振等消化道癥狀較為明顯。

5.4.3 護理目標

①患者養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣。②患者鞏膜及皮膚黃染減輕或消退。③膽紅素降低。④尿色改變。

5.4.4 護理措施

①保持皮膚清潔：指導患者用溫水清潔皮膚，減輕瘙癢[3]，忌用堿性皂液擦洗皮膚；瘙癢嚴重者，可遵醫(yī)囑應用外用藥物和其他藥物治療。②提供相關(guān)知識：膽道結(jié)石患者常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢，制止患者用手抓撓，防止抓破皮膚[3]。③注意引流管周圍皮膚的護理：若術(shù)后放置引流管，應注意其周圍皮膚的護理。若引流管周圍見膽汁樣物滲出，應及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激的損傷皮膚[3]。④遵醫(yī)囑保肝、退黃藥物治療，并觀察效果。

5.4.5 重點評價

①患者是否知曉出現(xiàn)黃疸原因及掌握對應皮膚瘙癢的方式。②采取應對黃疸的措施后效果如何。

6 知識缺乏：術(shù)后康復知識

6.1 相關(guān)因素

未經(jīng)歷腹腔鏡膽囊切除手術(shù)及缺乏此方面的信息。

6.2 主要表現(xiàn)

①顧慮進食會影響手術(shù)效果，要求近日內(nèi)從靜脈補充營養(yǎng)。②精神差、痛覺敏感，依賴鎮(zhèn)靜、止痛藥。③拒絕早期下床活動，懷疑自己的自理能力。

6.3 護理目標

①患者能掌握進食原則。②術(shù)后第1天患者可下床活動，獨立完成洗臉，入廁等活動。③患者能掌握出院后的自我護理意識。

6.4 護理措施

①指導患者在麻醉清醒后即可進食高蛋白、高熱量、低脂肪、清淡的流質(zhì)飲食，少食多餐。②指導并協(xié)助患者完成床旁活動，洗臉、漱口、入廁等適當?shù)娜粘；顒?。③給予出院后的健康指導：a.術(shù)后1周內(nèi)只能做輕微的活動，術(shù)后6周內(nèi)應避免提＞2kg的重物，以防腹壓增加。b.出現(xiàn)腹部、肩部輕微疼痛為正常現(xiàn)象，可通過止痛藥、利膽消炎藥的服用來控制。c.體溫＞38℃，傷口紅、腫、熱、痛，有異味，或肛門停止排氣、排便2～3天，則應及時就醫(yī)[5]。d.保持大便通暢。e.生活規(guī)律。f.堅持鍛練身體，注意勞逸結(jié)合，不要過度勞累[7]。

6.5 重點評價

①患者手術(shù)后進食、體力恢復、自理恢復的程度。②患者對出院指導的掌握程度。

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