李江云

（漣源縣人民醫(yī)院，湖南 漣源 417100）

腹腔鏡手術(shù)治療頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎88例的臨床分析

李江云

（漣源縣人民醫(yī)院，湖南 漣源 417100）

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及手術(shù)技巧。方法回顧性分析2008年10月至2010年10月，在漣源縣人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的88例膽囊頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎患者的臨床資料。結(jié)果83例順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，5例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率5.68%，術(shù)后無出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎安全可行，可以明顯提高手術(shù)效果及治愈率，如果術(shù)中有膽囊頸部粘連致密無法剝離，膽囊與鄰近臟器內(nèi)瘺形成時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

腹腔鏡；頸部結(jié)石嵌頓；急性膽囊炎；治療結(jié)果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）于傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著LC技術(shù)水平的提高和臨床的廣泛應(yīng)用，LC的手術(shù)適應(yīng)證日益廣泛。急性膽囊炎、膽囊積液、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等傳統(tǒng)開腹手術(shù)現(xiàn)在均可經(jīng)LC完成，極大降低了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。但相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)，LC手術(shù)治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎操作難度較大，如果處理不當(dāng)易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，如何提高LC成功率，降低中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率成為LC治療急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎的首要問題。漣源縣人民醫(yī)院2008年10月至2010年10月LC手術(shù)治療頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎患者88例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎88例，其中男35例，女53例；年齡20～79歲，平均48歲。發(fā)作時間1～22d，Murphy征（+），發(fā)熱及黃疸，幾乎所有患者均出現(xiàn)典型的右上腹痛，右背部肩部放射痛等癥狀。B超示膽囊腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，經(jīng)正規(guī)抗感染治療后均無緩解。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前禁食水、抗感染、全麻，取頭高腳低位，4孔法，建立氣腹后置入腹腔鏡，探查膽囊以明確膽囊管與膽總管的關(guān)系。首先將膽囊與周圍粘連的組織分離，為了術(shù)中便于夾持膽囊，充分暴露術(shù)野，對于張力較大的膽囊需行膽囊底部穿刺減壓術(shù)。對于結(jié)石嵌頓膽囊頸部且可移動者，用彎鉗向上將結(jié)石擠入膽囊；而不能移動者在結(jié)石上方切開膽囊壁取出結(jié)石。對頸部較多出血者，不能盲目夾持膽囊頸，需先用紗布給予壓迫止血。有時，由于致密粘連纖維化得膽囊三角，造成膽囊管、膽總管關(guān)系不清，可行膽囊部分切除術(shù)。膽囊管增粗時，用階梯施夾法或線扎處理。膽囊化膿時，首先應(yīng)該辨明“三管一壺腹”的關(guān)系，用電鉤進(jìn)行細(xì)致的分離，鈍性分開膽囊后角漿膜，然后分離膽囊壺腹，央閉膽囊管，最后切除膽囊。對于創(chuàng)面嚴(yán)重水腫并伴有滲出者需在膽囊窩及肝下放置引流管，24～72h拔除。83例順利完成LC，4例因膽囊十二指腸瘺行中轉(zhuǎn)開腹，1例為膽囊與橫結(jié)腸致密粘連行中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié) 果

88例膽囊頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎患者中，4例因膽囊十二指腸瘺行中轉(zhuǎn)開腹，1例為膽囊與橫結(jié)腸致密粘連行中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率5.68%。83例手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第1天體溫即下降，患者即可下床活動、進(jìn)食，無術(shù)后出血、膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪，兩周后能參加輕體力勞動，切口無瘢痕，無感染、切口疝發(fā)生。

3 討 論

目前LC已經(jīng)成為膽囊良性疾患的首選療法[2]。臨床中，頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎多合并有不同程度的膽囊積液、積膿。同時嵌頓的結(jié)石常引起膽囊管、肝總管或膽總管移位，甚至膽囊膽管瘺，增加了LC的操作難度，曾被列為LC的相對禁忌證[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡LC手術(shù)日益成熟，大量臨床實(shí)踐證明LC治療頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎是安全、可行的。但如果局部剝離困難，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

既往認(rèn)為，Calot三角粘連嚴(yán)重致密是LC中轉(zhuǎn)開腹的無可非議的指證。臨床實(shí)踐總結(jié)中我們認(rèn)為，對于粘連與膽囊管之間有可分離的間隙者，可從膽囊頸向膽囊管方向分離，耐心、細(xì)致的用電凝鉤治膽囊管及膽囊動脈平行方向?qū)⒗w維條索離斷，仍可清楚顯露“三管一壺腹”；而對于術(shù)中膽囊三角粘連纖維化嚴(yán)重，無解剖間隙者，逆行切除膽囊困難，宜剖開膽囊取出結(jié)石，行膽囊部分切除術(shù)。殘留膽囊壁電凝燒灼止血，在膽囊窩內(nèi)放置腹腔引流管；而對于部分膽囊與周圍臟器粘連并形成內(nèi)瘺者，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，以防臟器損傷。

小結(jié)石（0.3～0.5cm）是最常見膽囊管嵌頓結(jié)石，術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)石嵌頓部位而選擇不同的處理方式。嵌頓于膽囊管遠(yuǎn)端的結(jié)石，可試行將結(jié)石推回膽囊腔，為上鈦夾分離出足夠長的膽囊管；對嵌頓于膽囊管中段結(jié)石的，如尚有足夠間隙，可于近端上1枚鈦夾，遠(yuǎn)端不上鈦夾，在結(jié)石與鈦夾之間剪斷膽囊管；對結(jié)石嵌頓于膽囊管中段無間隙上鈦夾時，可先切開膽囊及部分膽囊管，將結(jié)石擠出后，再上鈦夾，剪斷膽囊管。腹腔引流管應(yīng)酌情放置[4]，頸部結(jié)石均可致膽囊張力增高，進(jìn)一步導(dǎo)致膽囊壁增厚，膽囊管增粗，甚至出現(xiàn)膽囊積液、積膿，造成膽囊三角解剖不清。所以對于術(shù)中膽囊三角區(qū)可見較多滲出者，應(yīng)在膽囊窩放置引流管，24～48h后拔除。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，膽囊炎、膽石癥的發(fā)病率呈上升趨勢，手術(shù)仍然是這些疾病的可靠治療手段。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)雖然具有暴露好、容易操作、手術(shù)安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，但是存在著對機(jī)體組織創(chuàng)傷大、術(shù)后切口疼痛明顯、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著低創(chuàng)、微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，小切口膽囊切除術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用。小切口系于右肋緣下斜行切口，長度4～6cm，有研究將其縮小為2～3cm。其彌補(bǔ)了LC中的某些不足之處，且手術(shù)的并發(fā)癥要少于LC。此外，其切口較小、損傷輕微、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，操作在直視下進(jìn)行，手術(shù)操作與開腹手術(shù)相似，操作技術(shù)易于掌握[3]。本文結(jié)果表明，采用小切口開腹膽囊切除術(shù)的患者比傳統(tǒng)開腹患者的手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間短。

本研究中，88例LC治療頸部結(jié)石嵌頓性急性膽囊炎成功率較高，約為95%。進(jìn)一步驗(yàn)證了LC作為膽囊良性疾患的首選療法的安全性和療效的確定性。即使許多伴有Calot三角致密粘連者，隨著LC技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的累計(jì)，目前已成為其適應(yīng)證。

綜上所述，小切口膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全可靠的手術(shù)方式，適合基層醫(yī)院推廣。

[1]胡三元.腹腔鏡外科學(xué)[M].2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:111-146.

[2]陳業(yè)偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎58例效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(8):36-37.

[3]Cavaletti G,Tredici G,Petruccioli MG,et al. Effects of different schedules of oxaliplatin treatment on the peripheral nervous system of the rat [J].Eur J Cancer,2001,37(18):2457-2463.

[4]李建忠,謝滿平,楊富財(cái).腹腔鏡手術(shù)治療頸部結(jié)石嵌性急性膽囊炎88例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(10):782-783.

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1671-8194（2011）03-0106-02