祁 蕊 英 振

（1 沈陽市鐵西區(qū)婦嬰醫(yī)院新生兒科，遼寧 沈陽 110021；2 沈空司令部門診部麻醉科，遼寧 沈陽 110020）

胎兒心律失常診斷體會

祁 蕊1英 振2

（1 沈陽市鐵西區(qū)婦嬰醫(yī)院新生兒科，遼寧 沈陽 110021；2 沈空司令部門診部麻醉科，遼寧 沈陽 110020）

目的通過對12例胎兒心律失常臨床診斷的淺析,探討其發(fā)生的原因、臨床意義以及對其預(yù)后的估計，提高基層醫(yī)師的重視度，為孕產(chǎn)婦做出正確的臨床指導(dǎo)。方法采用回顧追蹤性分析方法，對2009年7月1日至2010年6月30日在沈陽市鐵西區(qū)婦嬰醫(yī)院診斷的12例胎兒心律失常的孕婦基本情況，發(fā)現(xiàn)時間、診斷方法、臨床癥狀、臨床指導(dǎo)以及生后隨訪結(jié)果等進(jìn)行綜合性分析。結(jié)果胎兒心律失常的發(fā)生率為1%，均發(fā)生于妊娠晚期，經(jīng)臨床醫(yī)師指導(dǎo)、密切觀察于我院結(jié)束分娩，全部存活，其中8例生后3個月內(nèi)心律失常陸續(xù)消失，4例無臨床癥狀心律失常仍舊存在，包括2例生后診斷為先天性心臟?。ㄎ⑿⌒腿睋p）。結(jié)論胎兒心律失常多為功能性及暫時性的，其預(yù)后取決于引起心律失常的原因，及時發(fā)現(xiàn)、積極找尋發(fā)病原因，是診斷胎兒心律失常的必然要求，正確的診斷與合理的臨床指導(dǎo)可以保障生命的質(zhì)量。

胎兒；心律失常；胎心監(jiān)測；胎兒超聲檢查

隨著產(chǎn)前檢查項目及設(shè)備的日臻完善，提高了產(chǎn)前異常情況的診斷陽性率，同時給準(zhǔn)媽媽準(zhǔn)爸爸也造成了更多的心理負(fù)擔(dān)，正確的臨床診斷與觀察指導(dǎo)對她們來說是至關(guān)重要的，也是降低出生缺陷率的必要措施。胎兒心律失常就是其中的一種。胎兒心律失常為任何與宮縮無關(guān)的不規(guī)律的胎兒心率，或者正常范圍之外的心率（超過120～160次/min規(guī)律的胎兒心率），持續(xù)至少10min以上[1]。沈陽市鐵西區(qū)婦嬰醫(yī)院自2009年7月1日至2010年6月30日共收治孕產(chǎn)婦1390例，發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常者為12例，占1%。為進(jìn)一步探討胎兒心律失常的發(fā)病原因、臨床意義與臨床指導(dǎo)，現(xiàn)將有關(guān)資料總結(jié)如下，淺析診斷體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例胎兒心律失常孕婦均為28周轉(zhuǎn)入我院產(chǎn)科門診常規(guī)做產(chǎn)前檢查的孕婦。28周之前常規(guī)檢查項目齊全，無明顯異常情況。年齡平均在25歲（22～30歲），身體健康，無遺傳病等特殊家族史。既往史：7例為初次妊娠，5例曾做過人工流產(chǎn)1～3次。28周之后在沈陽市鐵西區(qū)婦嬰醫(yī)院常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常，6例產(chǎn)前胎心聽診發(fā)現(xiàn)、4例胎心監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，另2例胎兒超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，平均診斷孕周為33周（29+2周～39+4周）。依據(jù)胎心監(jiān)測、超聲系統(tǒng)檢查給予評價胎兒心律失常類別、心臟結(jié)構(gòu)及胎兒一般狀況，進(jìn)行追蹤隨訪性調(diào)查分析。

1.2 胎兒心律失常的診斷方法

12例胎兒心律失常孕婦均在發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行了不同時期，連續(xù)監(jiān)測胎心率，確認(rèn)其異常與宮縮無關(guān)，并超過120～160次/min或不規(guī)律的胎兒心率，持續(xù)時間至少間斷10min以上或持續(xù)存在。3例為胎兒心動過速，最高到220 bpm；5例胎兒心動過緩，最低至80bpm；4例胎兒心律不齊，波動在80～150bpm；上述孕婦均進(jìn)行了胎兒超聲系統(tǒng)檢查，僅3例存在臍帶繞頸外，其余未見明顯異常，尤其心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常。

1.3 胎兒心律失常的臨床處理

通過各項檢查和現(xiàn)有狀況，詳細(xì)分析考慮胎兒發(fā)生心律失常的原因主要是發(fā)育不成熟或?qū)m內(nèi)窘迫等，并無其他異常情況出現(xiàn)，建議繼續(xù)妊娠。在充分告知孕婦及家屬可能發(fā)生的各種情況或后果得到認(rèn)同后，對12例胎兒心律失常的孕婦采用期待療法、心理療法及對癥處理如吸氧，左側(cè)臥位和實時胎心監(jiān)測等，未采用任何抗胎兒心律失常藥物治療，并根據(jù)產(chǎn)科指征指導(dǎo)入院及選擇終止妊娠的時間與方式。

1.4 終止妊娠孕周及妊娠結(jié)局

12例胎兒心律失常孕婦經(jīng)過指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)，均順利安全分娩。終止妊娠平均孕周為38+4周（37+1周～39+5周）。正常產(chǎn)3例，剖宮產(chǎn)9例（其中胎位異常2例，羊水過少1例，胎兒宮內(nèi)窘迫3例，胎糞性羊水1例，合并卵巢囊腫1例，合并子宮肌瘤1例）。

2 結(jié) 果

12例新生兒男性7例、女性5例，平均出生體質(zhì)量為2935g（2575～3250g），平均身長為50.5cm（50～51cm），Apgar評分平均8～10分（心率扣分）。生后心電圖檢查，其中3例為正常心電圖；2例診斷為室上性心動過速；3例診斷為交界性早搏；1例診斷為房室傳導(dǎo)阻滯；3例診斷為竇性心律不齊。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例先天性心臟病，分別為房間膈缺損3mm、室間膈缺損2mm。出院后隨訪3個月，8例心律失常患兒在生后3個月內(nèi)陸續(xù)消失，另4例無臨床癥狀心律失常仍舊存在，包括2例生后診斷為先天性心臟病的患兒。

3 討 論

新生兒心律失常在臨床上并不少見，國內(nèi)外都有不少報道。新生兒心律失常發(fā)生于宮內(nèi)時即稱為胎兒心律失常[2]。根據(jù)不完全統(tǒng)計，在常規(guī)產(chǎn)前檢查過程中，約有0.03～1%孕婦有胎兒心律失常，進(jìn)行胎兒超聲心動檢查孕婦中，發(fā)現(xiàn)15%的胎兒存在心律失常[3]。

胎兒心律失常發(fā)生的原因是多方面的，因為解剖生理學(xué)基礎(chǔ)就是胎兒心臟傳導(dǎo)功能的變化以及它發(fā)育并逐步成熟的過程所導(dǎo)致的。多為功能性及暫時性的，預(yù)后較好。同時也發(fā)生于其他器質(zhì)性心臟病、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸、頭盆不稱、藥物影響等，以及傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟的健康胎兒。

胎兒心律失常常發(fā)生于妊娠晚期，診斷與鑒別診斷尤為重要。主要診斷方法為胎心聽診，實時胎心監(jiān)護(hù)以及胎兒超聲系統(tǒng)檢查。胎兒超聲心動圖檢查是診斷胎兒心律失常的一種準(zhǔn)確方法，可進(jìn)一步明確胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能[4]。鑒別診斷主要與妊娠晚期胎兒宮內(nèi)窘迫胎心一過性變化相鑒別，當(dāng)發(fā)現(xiàn)原因不明的持續(xù)性胎兒心律失常時必需行胎兒超聲系統(tǒng)檢查，以明確心律失常的發(fā)病原因是功能性的，還是器質(zhì)性的，是否合并其他先天性疾病。

胎兒心律失常的主要危險是由此產(chǎn)生的嚴(yán)重心動過緩或心動過速可導(dǎo)致心排血量的降低，并可能引起胎兒猝死。為此準(zhǔn)確判斷心律失常是否對生命構(gòu)成威脅非常重要。而在指導(dǎo)胎兒心律失常孕婦時需要多方面考慮，如孕周、胎兒是否出現(xiàn)水腫、胎兒心律失常的類型和可能因素、孕婦及家屬的意見與態(tài)度以及孕婦能否接受藥物治療的危險與受益比率等。對于無持續(xù)性心動過速的胎兒通常采用期待療法，密切監(jiān)測，不需抗心律失常治療。胎兒心動過緩的處理取決于對其病因、心臟結(jié)構(gòu)異常尤其是心房結(jié)構(gòu)異常的準(zhǔn)確評價，確定胎兒的宮內(nèi)狀況以及心臟功能。對確定有心臟結(jié)構(gòu)異常者，視病情考慮是否選擇終止妊娠。不規(guī)則胎兒心律若為偶然出現(xiàn)，可行臨床隨診；若持續(xù)存在，應(yīng)進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查，密切隨診。

總之，胎兒心律失常是妊娠晚期常見的現(xiàn)象。雖類型多樣，臨床結(jié)局也各不相同，但其多為功能性及暫時性的，預(yù)后較好，所以，作為基層專科醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員一定要高度重視，做到及時發(fā)現(xiàn)、積極找尋發(fā)病原因、給予正確的診斷與合理的臨床指導(dǎo)，一方面保障胎兒的性命權(quán)，另一方面保障新生兒的生命質(zhì)量，幫助年輕的準(zhǔn)父母做最好的、最合理的妊娠知情選擇，用我們的知識與關(guān)懷來減輕她們的心理負(fù)擔(dān)和精神因素影響。

[1]程志厚,蔣潼鳳,張超美.胎心率及其監(jiān)護(hù)[M].北京:北京出版社,1990:14-45.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:591-600.

[3]蓋銘英,徐蘊(yùn)華,孫念怙等.胎兒心律失常[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1991,26(6):355-357.

[4]時春艷,宋雷,李源等.超聲心動圖的四腔心切面產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟病的價值[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(7):385-387.

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