牛麗香 潘桂榮

（吉林省九臺市醫(yī)院內(nèi)一科，吉林 九臺 130500）

深靜脈穿刺置管的護(hù)理

牛麗香 潘桂榮

（吉林省九臺市醫(yī)院內(nèi)一科，吉林 九臺 130500）

深靜脈穿刺置管；護(hù)理體會

深靜脈置管術(shù)通常是指自頸內(nèi)靜脈穿刺或經(jīng)鎖骨上、下徑路，鎖骨下靜脈穿刺置管入上腔靜脈。是目前臨床上輸血、補(bǔ)液、靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持、給藥和測定中心靜脈壓的公認(rèn)的重要診療措施，具有留置時間長、輸液速度與量隨機(jī)可控、患者痛苦少等優(yōu)點，并為臨床上進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、高價營養(yǎng)的補(bǔ)充、術(shù)后化療、安置心臟臨時起搏器等提供了良好的途徑。因此，該方法在神經(jīng)外科、手術(shù)室、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）、老年病科中廣泛應(yīng)用，吉林省九臺市醫(yī)院內(nèi)一科多為老年患者和晚期癌癥患者至2007年1月建科以來已為35例患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管術(shù)，均為初次置管，最長的置管時間已達(dá)6個月，留置導(dǎo)管時間的長短，與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。現(xiàn)將應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1 置管前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

因為患者對靜脈穿刺置管的操作有恐懼感，因此調(diào)動患者的主觀能動性，減輕患者緊張、恐懼等心理，取得患者積極配合，對穿刺的成功率、留置后的維護(hù)有重要的意義。穿刺前，向患者解釋有關(guān)穿刺的必要性和基本知識，指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)捏w位，取得患者信任，穿刺后，講解需要注意的問題，并告訴患者如有不適，及時告知護(hù)士。尤其老年患者精神壓力大，感情脆弱，首先應(yīng)取得患者家屬的配合，穩(wěn)定家屬的情緒，與家屬一起鼓勵和支持患者，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2 患者準(zhǔn)備

清潔穿刺處皮膚并備皮，患者去枕頭低位15°～30°，頭偏向穿刺對側(cè)，肩下墊一小枕，肩外展，脫去一側(cè)衣袖，使之充分暴露穿刺部位。

1.3 用物準(zhǔn)備

中心靜脈導(dǎo)管（單腔），引流袋1只，2%利多卡因5mL，1支，洞巾1塊，膠布，棉簽，碘伏，腎上腺素，阿托品，氧氣等。

1.4 環(huán)境準(zhǔn)備

患者周圍環(huán)境要寬敞整潔，便于操作，減少人員走動，調(diào)節(jié)適宜的室溫防止患者術(shù)中受涼。

2 置管術(shù)中護(hù)理

2.1 穿刺時，嚴(yán)格無菌操作，防止感染

在置管與護(hù)理深靜脈置管時，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作，預(yù)防感染性并發(fā)癥。護(hù)理不當(dāng)、未及時更換敷料或不遵守?zé)o菌操作常規(guī)時，可引起細(xì)菌沿導(dǎo)管所在軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)引起感染[5]，一旦發(fā)生會引起菌血癥、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，要注意局部保護(hù)，穿刺點定時消毒，敷料定時更換，一般在冬天每周更換1～2次，夏天由于患者出汗多，主張每日或隔日更換1次。同時要避免因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。

2.2 預(yù)防氣栓

空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。經(jīng)此處理，全部病例均未出現(xiàn)空氣栓塞的并發(fā)癥。

3 置管后的護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持局部的清潔干燥，禁止抓癢，作好心理護(hù)理告知患者穿著寬松衣物更衣時勿牽拉拖拽導(dǎo)管，監(jiān)測患者體溫2次/d，定期進(jìn)行血培養(yǎng)注意觀察全身情況，病室保持清潔、通風(fēng)，紫外線消毒空氣1次/d。

3.2 穿刺處皮膚的護(hù)理

深靜脈置管是一種創(chuàng)傷性操作，穿刺時的器械，術(shù)后的導(dǎo)管系統(tǒng)均與大氣相通，血液與輸入液體為外界細(xì)菌污染造成條件。因此，操作術(shù)中與術(shù)后護(hù)理的無菌要求十分嚴(yán)格，置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況，置管處術(shù)后第1天換藥1次后3～7d換藥1次。應(yīng)每班認(rèn)真交接班，觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時處理。每周2次更換無菌敷貼和肝素帽，更換敷貼時用碘附、酒精消毒局部，敷料選用棉織透氣膠貼，張林西曾報道透明敷料較棉織敷料易增加感染機(jī)會[1]。應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向向上揭去敷貼，以免將導(dǎo)管撥出，觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等有無導(dǎo)管滑脫、移位，同時注意晾干已消毒的皮膚，方可敷上膠貼，以免影響膠貼粘度，由于頸部活動度大，易受出汗、洗澡等因素影響膠貼粘性，穿衣和睡眠不慎易使導(dǎo)管打折或拉出，因此，對膠貼變潮不粘者，隨時給予更換，并再消毒皮膚。

3.3 導(dǎo)管的護(hù)理

3.3.1 導(dǎo)管要固定牢固

當(dāng)穿刺成功后再將15cm導(dǎo)管置于靜脈內(nèi)，用縫線縫合傷口后余下5cm及導(dǎo)管的外端盤曲好頭端用紗布包裹置于穿刺點旁，若固定導(dǎo)管雙翼的縫線斷開脫落，應(yīng)及時重新縫上固定，用無菌敷貼蓋傷口，避免牽拉，防止脫出，昏迷和躁動患者給予適當(dāng)約束，如有導(dǎo)管脫出，經(jīng)X線確定不在血管內(nèi)，應(yīng)立即給予拔管不可向內(nèi)送導(dǎo)管。

3.3.2 輸液前處理

每次輸液前用生理鹽水20 mL沖洗導(dǎo)管，并回抽見回血后方可接輸液管輸液回抽時如可見小血栓不能推入。個別患者輸液不太暢通，回抽回血不順者可用肝素稀釋液（25U/mL）20mL作沖管，封閉[2]。有堵管傾向者可用尿激酶溶栓。

3.3.3 更換輪流裝置

每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢，操作不當(dāng)可造成導(dǎo)管堵塞，故平時輸液時，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養(yǎng)物質(zhì)時應(yīng)徹底沖管，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞。

3.3.4 輸液完畢后的處理

保持導(dǎo)管通暢輸液完畢再用生理鹽水20mL做脈沖式推注，注意用正壓封管，封管要嚴(yán)密[3]常規(guī)消毒肝素帽，用無菌紗布包好固定，讓患者感到舒適，固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處。出院后，若5d內(nèi)導(dǎo)管未使用應(yīng)來院重新封管1次。

4 拔管護(hù)理

拔除導(dǎo)管后，按壓穿刺點5min以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘酒、酒精消毒局部，穿刺點涂四環(huán)素眼膏，貼無菌敷貼或紗布。穿刺點與大靜脈之間可能形成隧道，撥管后大靜脈就與空氣直接相通，為避免空氣栓塞在穿刺點涂眼膏或凡士林紗布。拔管后均作細(xì)菌陪養(yǎng)。

5 護(hù)理體會

由于穿刺器械材料的改進(jìn)，穿刺操作技術(shù)的簡化，深靜脈置管術(shù)在危重患者的搶救、監(jiān)測、營養(yǎng)支持等方面得到廣泛應(yīng)用。深靜脈置管保留時間長，具體時間無相關(guān)報道，臨床上一般無堵塞無并發(fā)癥等癥狀可長期使用[4]，因此良好的護(hù)理防止感染和導(dǎo)管堵塞是保證靜脈置管長期使用的關(guān)鍵。建立深靜脈通路的護(hù)理，減少了靜脈穿刺頻率，為患者減輕了痛苦，也減少了感染概率，為危重患者緊急搶救贏得了寶貴時間，同時，也減少了由于反復(fù)穿刺引起患者焦慮、煩躁對護(hù)士穿刺技術(shù)不滿等負(fù)性情緒，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了對護(hù)理工作的滿意度，護(hù)士可有更多的時間觀察病情，照顧患者，讓患者得到更好的護(hù)理，因此是搶救危重癥、衰竭患者首選的一種治療手段，對內(nèi)科危重長期臥床不能活動患者尤為適宜[5]。

鎖骨下中心靜脈置管因其顯露清楚，便于護(hù)理，不被污染，可最大限度地減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，我科在老年患者，腫瘤晚期患者治療中充分發(fā)揮了鎖骨下中心靜脈置管的優(yōu)越性。鎖骨下中心靜脈置管雖然有許多優(yōu)點，但它畢竟是有創(chuàng)傷的輸液方式，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)確掌握解剖位置，防止置管不當(dāng)引起氣胸、血胸、神經(jīng)損傷等。置管成功后，要嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、滲液，定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染。正確掌握封管技術(shù)，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管，嚴(yán)防導(dǎo)管打折、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

中心靜脈導(dǎo)管專業(yè)護(hù)士比較少，應(yīng)加強(qiáng)對專業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)，使其能夠及時、準(zhǔn)確地處理各種事故，充分發(fā)揮鎖骨下中心靜脈置管在臨床護(hù)理工作中的最大應(yīng)用價值。

[1]張林西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊,1997,16(1):25.

[2]黃文霞,朱明霞.稀釋肝素液封管引起過敏1例[J].實用護(hù)理雜志,1998,14(5):261.

[3]施雁.靜脈穿刺留置管術(shù)臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,1997,12(4):238.

[4]陳蘊(yùn)屏.深靜脈穿刺置管術(shù)在臨床中的應(yīng)用及體會[J].新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊,2007,11(6/11):55.

[5]鮑家銀,韓濤,林侃等.心內(nèi)直視手術(shù)深靜脈留置管的細(xì)菌學(xué)分析與研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(11):824-825.

R473.5

A

1671-8194（2011）03-0139-03