徐彩紅

（鞍山市鐵西醫(yī)院ICU，遼寧 鞍山 114011）

持續(xù)靜-靜脈血液濾過20例護(hù)理

徐彩紅

（鞍山市鐵西醫(yī)院ICU，遼寧 鞍山 114011）

目的探討持續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腎臟及非腎臟疾病的護(hù)理。方法20例患者在常規(guī)基礎(chǔ)疾病的治療和護(hù)理的同時(shí)給予床旁CVVH治療。結(jié)果本組20例患者采用CVVH治療，均達(dá)到預(yù)期效果，無因CVVH治療導(dǎo)致患者死亡的情況發(fā)生。結(jié)論在CVVH治療過程中，正規(guī)熟練的技術(shù)操作過程及護(hù)士的細(xì)心監(jiān)護(hù)是至關(guān)重要的。

床旁；持續(xù)靜-靜脈血液濾過；操作技術(shù)；護(hù)理

連續(xù)性血液凈化（CBP）是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱。持續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）是CBP中的一種治療模式。鞍山市鐵西醫(yī)院ICU自2008年4月至2010年9月共實(shí)施CVVH治療20例患者，選擇精心恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法是使CVVH有效運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保證，使患者及家屬得到滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男性18例，女性2例，年齡20～75歲。其中急性腎功能衰竭（ARF）7例，慢性腎功能衰竭（CRF）6例，急性藥物中毒2例，ARF合并心力衰竭2例，ARF合并肝性腦病1例，雷電擊傷致ARF1例，結(jié)腸癌術(shù)后致腹腔嚴(yán)重感染，腸水腫1例。全部患者均存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，8例需呼吸機(jī)輔助通氣，5例存在意識(shí)障礙。

1.2 方法

CVVH治療采用的是對(duì)流原理，在患者床旁進(jìn)行。在局麻下，采用單針雙腔靜脈導(dǎo)管行股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管建立血液通路，也可以做內(nèi)瘺建立血液通路。股靜脈置管5例，頸內(nèi)靜脈置管13例，內(nèi)瘺血管穿刺2例。使用百特Aquarius機(jī)器1臺(tái)，CVVH專用管路一套，CVVH專用高流量、高通透性、生物相容性較好的濾器一個(gè)。Aquarius機(jī)器自檢完后根據(jù)提示安裝管路及濾器，用生理鹽水3000mL加肝素12500U預(yù)沖管路及濾器，排出濾器及管路內(nèi)的空氣，使肝素吸附在濾過膜上，以防止濾器凝血，經(jīng)夾閉試驗(yàn)后將動(dòng)靜導(dǎo)管分別與濾器管道的動(dòng)靜脈端連接，治療時(shí)置換液補(bǔ)充途徑為前置換和后置換，置換液流量（2000～4000）mL/h，血液流速為200mL/min左右，常規(guī)使用肝素鈉抗凝，置換液經(jīng)過機(jī)器內(nèi)加熱板給予加溫，超濾率根據(jù)患者情況而定，經(jīng)周圍靜脈使用輸液泵泵入5%碳酸氫鈉，速度為（100～150）mL/h,同時(shí)治療前抽血測(cè)凝血時(shí)間（APTT）為基準(zhǔn)，以維持凝血時(shí)間（APTT）為基準(zhǔn)的1.5～2.5倍。

2 結(jié) 果

20例患者接受CVVH治療時(shí)間8～120h?；杳哉咧饾u清醒，心律失常者逐漸改善，由坐位或半臥位可以改為平臥位，尿量逐漸增多。20例患者均達(dá)到預(yù)期效果,無因CVVH治療導(dǎo)致患者死亡。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

行血濾前要向家屬及清醒的患者解釋CVVH治療的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓他們了解CVVH治療的相關(guān)知識(shí)，取得理解與配合，簽署“知情同意書”同意接受此治療。另外由于患者在ICU內(nèi)與家屬隔離、焦慮、疼痛以及各種機(jī)器的報(bào)警聲，使用呼吸機(jī)患者不能直接進(jìn)行語言交流等原因，而導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理應(yīng)激反應(yīng)。因此，心理護(hù)理是護(hù)士的重要職責(zé)之一，要鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 持續(xù)密切觀察患者的情況

因患者病情危重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在CVVH治療中，隨時(shí)會(huì)發(fā)生意外，故應(yīng)掌握患者病情的動(dòng)態(tài)變化，用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、BP、R、SpO2，定時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化、觀察患者神志意識(shí)的變化、尿量變化等。如出現(xiàn)血壓下降，心率加快，可能是超濾速度過快導(dǎo)致的低血容量狀態(tài)，及時(shí)通知醫(yī)師，對(duì)治療方案加以調(diào)整[1]。另外，在CVVH治療中，體溫的監(jiān)測(cè)也是不容忽視的，測(cè)體溫1次/2h，根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整置換液溫度。

3.3 每班準(zhǔn)確記錄液體出入量

包括置換液入量、濾出液量、營(yíng)養(yǎng)液入量、自主尿量等。

3.4 液體配制及置換液更換

按醫(yī)囑要求，在嚴(yán)格無菌操作的情況下配制置換液，輸液管更換1次/d，應(yīng)用配制好的高容量貯液袋，以免臨床配制時(shí)污染問題，更換置換液時(shí)，也要注意無菌操作，以免發(fā)生熱源反應(yīng)。

3.5 確保體液及電解質(zhì)平衡

查血及濾出液的鉀、鈉、氯、肌酐、尿素氮，1次/4～6h。做好血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)，每小時(shí)血糖的監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生低血鉀，低血糖或高血糖等現(xiàn)象，如有異常，及時(shí)予以處理，確保準(zhǔn)確的置換液量。

3.6 血管通路護(hù)理

3.6.1 維持穿刺管路的完整性

靜脈穿刺部位應(yīng)用無菌透明貼膜覆蓋，并觀察有無出血、扭曲及感染癥狀，換藥1次/d，對(duì)凝血功能差，滲血量多者，應(yīng)及時(shí)更換紗布敷料，穿刺部位接頭應(yīng)用消毒紗布包裹，避免受到細(xì)菌入侵。

3.6.2 根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，適當(dāng)給予束帶約束，以免發(fā)生自行拔管的可能，患者躁動(dòng)可給予鎮(zhèn)靜泵泵入藥液，因體位改變易造成單針雙腔導(dǎo)管貼壁、折疊，導(dǎo)致血濾機(jī)報(bào)警，因此，要保證患者的最佳體位。

3.6.3 為確保整個(gè)管路、濾器連接密閉完好，在血液管路上應(yīng)盡量避免抽血，以免由于操作不慎而導(dǎo)致大量的空氣進(jìn)入管路，在血液管路上避免輸血、輸脂肪乳劑，以免阻塞濾器和濾網(wǎng)，而導(dǎo)致報(bào)警發(fā)生，多次報(bào)警發(fā)生可導(dǎo)致患者高度緊張、恐懼。靜脈壺內(nèi)血液水平與溫度探測(cè)器內(nèi)置換液水平要隨時(shí)調(diào)整在3/4水平以上。

3.6.4 觀察血液管路、濾器有無覆蓋層，顏色是否鮮明，觸摸血液管路溫暖度，如濾出液明顯減少，血路中血液顏色變暗，溫度下降及管路、濾器上有覆蓋層，跨膜壓高限報(bào)警，表明即將或已經(jīng)發(fā)生凝血，應(yīng)終止治療，更換血液管路及濾器，再恢復(fù)治療[2]。在CVVH治療暫停時(shí)，注意要給予封管，嚴(yán)格無菌操作。

3.6.5 經(jīng)常查看各連接管有無松脫，漏血等情況發(fā)生，各管路必須在可視范圍內(nèi)，如動(dòng)脈管路松脫，可造成短時(shí)間內(nèi)快速失血，可危及患者生命，所以要特別注意。

3.7 觀察出凝血機(jī)制

3.7.1 每2～4h抽取血標(biāo)本做凝血時(shí)間測(cè)試，如凝血時(shí)間太短，應(yīng)立即通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量。

3.7.2 體外循環(huán)中，抗凝劑的應(yīng)用可使出血危險(xiǎn)明顯增加，全身肝素化用量過大或有出血傾向患者，應(yīng)注意觀察傷口及穿刺點(diǎn)出血情況，可降低抗凝劑用量或采取局部壓迫止血。

3.8 預(yù)防患者體溫過低

持續(xù)體外循環(huán)會(huì)引起患者體溫過低，應(yīng)根據(jù)患者情況，調(diào)整血濾機(jī)上的溫度，加強(qiáng)身體保暖。

3.9 基礎(chǔ)護(hù)理

由于患者腎功能障礙，有些患者皮下水腫明顯，末梢循環(huán)差，術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，高熱等原因容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，因此，要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，使用氣墊床，定時(shí)給予翻身，保持床單清潔干燥，無渣屑，翻身時(shí)一定要注意動(dòng)靜脈雙腔管、氣管插管等管道，以免脫出，按時(shí)給予濕化吸痰，保證呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部體療。

4 討 論

CVVH為搶救危重患者開辟了一條新的治療途徑。CVVH能夠迅速降低體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，清除體內(nèi)過多液體，過多產(chǎn)生的炎性介質(zhì)及其他有害物質(zhì)。這一技術(shù)，在一定程度上克服了間歇性血液透析（IHD）所存在的缺陷，不僅僅局限于ARF的治療，其治療范疇已擴(kuò)大至整個(gè)危重病領(lǐng)域，適應(yīng)于腎臟疾病及非腎臟疾病，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)。床邊實(shí)施治療，對(duì)患者的生理干擾性小，耐受性較好，而且不受年齡限制。在CVVH治療過程中，不但要求護(hù)士要有高度的責(zé)任心，還要有較高的護(hù)理專業(yè)理論和嫻熟的操作技術(shù)。20例患者，通過嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及正確科學(xué)的護(hù)理，保證了CVVH的有效運(yùn)行，使患者盡快地度過危險(xiǎn)期，取得了良好的臨床效果，提高了搶救成功率。

[1]黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:351.

[2]劉淑媛,陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:388.

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1671-8194（2011）03-0151-02