張覺人 周 晶

1湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院（湖北武漢430014）

2湖北中醫(yī)藥大學(xué)（湖北武漢430061）

肺性腦病是慢性肺胸疾病伴有呼吸功能衰竭，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)各種精神障礙和神經(jīng)癥狀的綜合征，是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺心病晚期常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率為30.0%左右，病死率極高［1］，屬內(nèi)科急危重癥之一。在中醫(yī)古籍中無肺性腦病的專門論述，但根據(jù)其病證特點(diǎn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“昏躁”、“昏憒”、“喘證”、“閉證”、“脫證”等范疇。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺性腦病理論和臨床的不斷深入研究，中醫(yī)對(duì)此病的辨證及療效也有所發(fā)展和進(jìn)步?，F(xiàn)將近10年本病的中醫(yī)研究現(xiàn)狀概述如下。

1 病因病機(jī)

鮑氏等［2］認(rèn)為本病病位在肺，累及脾、腎及心、肝，屬標(biāo)實(shí)本虛之證。其病理機(jī)制主要為痰濁、血瘀為患。痰濁壅盛或痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，以及熱灼營陰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，熱盛動(dòng)血導(dǎo)致臨床諸癥。病情進(jìn)一步發(fā)展，陰損及陽，致亡陽欲脫。宋氏認(rèn)為肺腦常為先天稟賦不足，年邁體虛，或勞倦內(nèi)傷，久病耗損等所致心之氣、血、陰、陽不足，無力運(yùn)行血脈，心脈痹阻，痰濁（熱）壅肺，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，痰熱腑結(jié)，而致濁邪蒙閉心竅；其病理主要為濁痰、血瘀、燥屎等錯(cuò)雜交結(jié)而成［3］。鄢氏［4］認(rèn)為本病可有痰濁（熱）壅肺，肺氣郁滯不宣；病久勢(shì)深，肺氣虛損，不能“治節(jié)”，心主營運(yùn)過勞，以致心氣不足，鼓動(dòng)無力，心脈運(yùn)行失暢，血瘀內(nèi)停，出現(xiàn)痰濁、瘀血錯(cuò)雜交織，蒙蔽清竅，清陽不升，元神失用，神明失主，而致臨床諸癥。

2 辨證論治

張氏等［5］將本病分為4型論治，痰濕阻肺、痰濁閉竅證，治宜宣肺健脾滲濕，化濁滌痰開竅，方用六君子湯合滌痰湯加減；痰熱壅肺、上擾心神證，治宜清熱瀉火寧心，化瘀滌痰開竅，方用清金化痰湯加減；肝腎陰虛、痰熱動(dòng)風(fēng)證，治宜滋水涵木，平肝潛陽，化痰開竅，方用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減；腎氣虧虛、元陽欲絕證，治宜扶陽固脫，鎮(zhèn)納腎氣，方用參附龍牡湯加減。王氏［6］依據(jù)病情辨證分型，將本病分為興奮型和抑制型。前者為痰火擾心瘀阻清竅，后者為痰迷清竅瘀血阻絡(luò)，皆以滌痰祛瘀開竅醒神為大法。前者瀉火為重，后者祛痰為主。徐氏等［7］將本病分為4型：痰濁壅滯、蒙蔽清竅證，治宜燥濕化痰，宣肺活血，滌痰開竅；痰熱閉竅、腑實(shí)熱結(jié)證，治宜清熱瀉下，豁痰醒神；氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)證，治宜益氣養(yǎng)陰，宣肺祛痰，活血化瘀；陽氣欲脫證，治宜回陽救逆，豁痰化瘀開竅。郭氏［8］將本病分為2型：痰熱蒙竅證，治宜滌痰清熱，醒神開竅，方選菖蒲郁金湯合導(dǎo)痰湯；瘀痰蒙竅證，治宜活血化瘀，滌痰開竅，方選血府逐瘀湯合菖蒲郁金湯。

3 基本方治療

宋氏［3］認(rèn)為肺性腦病的病理主要為濁痰、血瘀、燥屎等錯(cuò)雜交結(jié)而成。治宜滌痰祛瘀，通腑開竅，臨床常選用菖蒲郁金湯合溫膽湯加減治療，藥用：石菖蒲、廣郁金、制南星、陳皮、茯苓、黃芩、丹參、枳殼、瓜蔞仁各10g，鉤藤12g，猴棗散1支，人參6g。煎湯灌服。顏氏［9］認(rèn)為除“瘀”、“痰”外，“熱”與“水”也為重要的病理因素，而瘀痰交阻、瘀熱搏結(jié)、瘀水互結(jié)、谷道閉塞為肺性腦病的基本病機(jī)，每以下瘀泄熱、豁痰開竅為治療大法，取抵當(dāng)湯（虻蟲）、葶藶大棗瀉肺湯同用，加海浮石、半夏以滌痰，菖蒲、遠(yuǎn)志以宣竅醒神，蘇木、降香以活血，曾救治多例皆獲顯效。宋氏等［10］提出以通腑化瘀為法，基本方為大承氣湯加活血化瘀藥物：生大黃6～15g，枳實(shí)6～12g，芒硝 9～12g，當(dāng)歸 15～30g，川芎 9～12g，桃仁 9～12g，紅花9g，丹參30 g。每日1劑，水煎分2次溫服。服后大便瀉下者，大承氣湯減量，以大便溏，每日2～3次為度。兼發(fā)熱、痰黃者加金銀花、連翹、敗醬草、全瓜蔞；痰多者加桔梗、蘇子、遠(yuǎn)志、石菖蒲；下肢水腫者加車前子、葶藶子。王氏等［11］認(rèn)為本病為肺氣衰竭、清氣匱乏、濁氣內(nèi)蓄、腦神清竅失養(yǎng)所致，采用滌痰清腦湯：石菖蒲15g，郁金 15g，茯苓 18g，制半夏 15g，制南星 12g，全蝎 6g，桃仁 10g，枳實(shí) 12g，遠(yuǎn)志 6g，陳皮 10g，鮮竹瀝 60g（2次沖），牛黃至寶丹 1粒（分2次化服）。每日1劑，水煎口服或鼻飼。 痰熱內(nèi)盛加桑白皮、葶藶子；大便干加生大黃；四肢厥冷、汗出、脈微加參麥注射液60mL靜滴，重者可用安宮牛黃丸。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

本病的中西醫(yī)結(jié)合治療多是在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證論治，與單純西醫(yī)治療進(jìn)行對(duì)比研究。陳氏［12］在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，采用豁痰活血中藥治療老年肺心病急性發(fā)作期并發(fā)肺性腦病 40例，并與西醫(yī)對(duì)照組30例進(jìn)行臨床對(duì)比。對(duì)照組采用西醫(yī)治療（包括抗感染、解痙、化痰、止咳、吸氧、呼吸興奮劑、呼吸機(jī)的機(jī)械通氣、糾正呼酸、維持水/電解質(zhì)平衡等）。治療組加用豁痰活血中藥：石菖蒲15g，郁金20g，半夏、陳皮、連翹、蘇子、川芎、赤芍、桃仁、紅花各10g。水煎服，每日1劑。玉樞丹1支沖服。便秘加大黃 6～10g；氣虛欲脫加高麗參20g；心功能不全Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上加用黃芪注射液、丹參注射液適量入液靜滴。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。杜氏［13］以中醫(yī)“胃氣”理論為指導(dǎo)，根據(jù)五行脾與肺有相生的母子關(guān)系，確立益胃通腑法治療本病。治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在發(fā)病早期即給予益胃通腑中藥：黃芪 30g，白人參 15g，白術(shù) 10g，茯苓15g，陳皮 6g，蘇梗 15g，厚樸 10g，枳殼 10g，麥芽 15g，大黃 10g（后下），芒硝10g（大黃、芒硝視大便次數(shù)情況予以加減，維持大便每日1～3次為佳）。結(jié)果示治療組治愈顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組。 符氏等［14］將患者隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組和單純西醫(yī)對(duì)照組各50例，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上小承氣湯合礞石滾痰湯化裁：大黃12g（后下），枳實(shí)12g，厚樸12g，礞石 9g，竹瀝 20g，葶藶子 20g，黃芩 10g，桑皮 10g，丹參30g，石菖蒲12 g，大棗10枚。兼氣陰兩虛加人參、麥冬、五味子；熱盛加服安宮牛黃丸；水腫加白茅根、茯苓、豬苓；陽虛加附片、桂枝。結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。李氏［15］將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用有效的抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、止咳祛痰劑、持續(xù)低流量吸氧等治療措施，必要時(shí)加用強(qiáng)心利尿劑及糾正水/電解質(zhì)紊亂等治療措施 。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)痰瘀共治的原則采用清熱祛瘀、化痰開竅法，基本方：制半夏12g，陳皮 9g，茯苓 12g，枳實(shí) 9g，制膽南星 6g，生甘草 6g，菖蒲 30g，郁金12g，青礞石30g。同時(shí)加用血塞通注射液改善血液高凝狀態(tài)，減少血栓形成。結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。

5 中藥針劑治療

曲氏等［16］將患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組給予氧療、平喘、祛痰、利尿、強(qiáng)心、抗感染、呼吸興奮劑及糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療；治療組加用醒腦靜注射液30mL入液靜滴。結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。梁氏［17］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予清開靈注射液靜滴、安宮牛黃丸口服或鼻飼治療痰蒙神竅證肺性腦病39例，觀察表明二者合用能較好的改善患者的精神和神志狀態(tài)，改善缺氧和二氧化碳潴留，有較好地滌痰開竅醒神功用，并有暢通氣道、改善肺通氣和換氣功能作用。吳氏等［18］將入選患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以改善通氣功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸道感染，降低肺動(dòng)脈壓，降低顱內(nèi)壓，糾正酸堿失衡及電解解紊亂，對(duì)癥治療及營養(yǎng)支持治療。治療組加用麝香注射液入液靜滴。結(jié)果示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

6 其 他

劉氏等［19］在西醫(yī)對(duì)癥及支持治療基礎(chǔ)上，用宣白承氣湯加味（大黃 10g，生石膏 30g，杏仁 6g，瓜蔞 6g，黃芩 15g，郁金 15g，玄參15g）水煎取汁200mL，溫度保持37～39℃保留灌腸，隔日1次，1個(gè)月為1療程。共治療26例，顯效12例，有效9例，無效5例。萬氏［20］根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，對(duì)中醫(yī)證型均為痰熱腑實(shí)證的30例肺性腦病患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通腑瀉肺湯灌腸，與30例單純西醫(yī)常規(guī)治療組對(duì)照。處方：生大黃10g，葶藶子 10g，枳實(shí) 10g，杏仁 10g，甘草 5g。 水煎取汁 300～400mL，溫度 37～38℃緩緩灌入直腸內(nèi)，插管深度 15～20cm，保留30min以上。每日2次。療程3d。治療組顯效率明顯高于對(duì)照組。丁氏等［21］提出應(yīng)用百樂眠膠囊治療本病，其主要成分為百合、刺五加、首烏藤、合歡花、珍珠母、石膏、酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志、玄參、生地黃、麥冬、五味子、燈心算、丹參等。該藥具有寧心安神、抗興奮躁動(dòng)作用而鎮(zhèn)靜作用弱，不抑制呼吸。應(yīng)用該藥治療慢性呼吸衰竭并發(fā)肺性腦病早期出現(xiàn)的興奮躁動(dòng)、譫語、行為異常等神經(jīng)精神癥狀患者32例，獲得顯著療效。魏氏等［22］認(rèn)為在無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療COPD合并肺性腦病過程中聯(lián)合醒神開竅針刺療法，可能對(duì)促進(jìn)患者神志的恢復(fù)，提高人機(jī)配合度，降低氣管插管率等具有輔助治療作用。

7 討 論

近年來有關(guān)肺性腦病的中醫(yī)臨床研究取得了一定的進(jìn)步，但僅是在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上發(fā)揮自己的特色，尚缺乏大規(guī)模的臨床觀察與研究，理論體系未構(gòu)建完整，證型也未能規(guī)范，對(duì)重型肺性腦病療效欠佳，仍是一個(gè)亟待不斷發(fā)展與完善的過程。盡管如此，中醫(yī)卻有其特殊的優(yōu)勢(shì)，如發(fā)揮其扶正祛邪的功效；對(duì)病毒感染、抗生素耐藥、某些免疫功能低下者反復(fù)感染等療效確切；標(biāo)本兼治，避免鎮(zhèn)靜劑、呼吸興奮劑的副作用影響等。中西醫(yī)結(jié)合治療是目前肺性腦病研究的重要方向，近年大批中藥針劑的問世，正是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，其療效確切，作用迅速，為臨床提供了極大的幫助。如何建立完善的肺性腦病中醫(yī)理論體系，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長避短，以提高療效，降低病死率，降低醫(yī)療費(fèi)用，是今后努力的方向。

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