吳啟相

河南省開(kāi)封市中醫(yī)院（河南開(kāi)封 475100）

慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)辨治體會(huì)

吳啟相

河南省開(kāi)封市中醫(yī)院（河南開(kāi)封 475100）

慢性阻塞性肺疾病 病因病機(jī) 辨證論治

慢性阻塞性肺疾病是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“肺脹”等范疇，中醫(yī)藥利用自身優(yōu)勢(shì)，對(duì)于緩解患者癥狀，減少發(fā)病次數(shù)，延緩病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量有著重要的臨床意義和治療價(jià)值，現(xiàn)對(duì)本病認(rèn)識(shí)和治療特點(diǎn)闡述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)識(shí)

本病病變首先在肺，久病肺虛，肺主氣功能失常，痰濁潴留.而致肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，每因復(fù)感外邪致病情發(fā)作或加劇。肺病日久，傷及脾腎，致肺、脾、腎俱虛，成為本病之病理基礎(chǔ)。感受外邪是引起本病的主要誘因。病至晚期，氣虛及陽(yáng)，或陰陽(yáng)兩虛，五臟皆可受累。“久病必瘀”，病久經(jīng)脈瘀阻，痰濁瘀血互結(jié)，導(dǎo)致本病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作.痰濁、水飲、瘀血三者相互影響，相互轉(zhuǎn)化則是產(chǎn)生變證的主要根源。

綜上，慢性阻塞性肺疾病是由于反復(fù)感受外邪，病情日益加重，繼而導(dǎo)致肺脾腎諸臟虧虛、功能失調(diào)而形成痰、飲、瘀一系列病理改變。因此，氣虛、血瘀、痰濁是慢性阻塞性肺疾病最基本的病理改變，正虛由輕漸重，而痰、瘀貫穿始終，氣虛為本，血瘀、痰阻為標(biāo)［1］。

2 辨證論治

由于該病系肺系疾患反復(fù)發(fā)作而成，因此當(dāng)患者感受外邪急性發(fā)作時(shí)，當(dāng)以祛邪為主，其辨證要點(diǎn)是分清寒熱，可分別采取溫肺散寒、降逆化痰及宣肺清熱降逆化痰之法，均可酌加桃仁、川芎等化瘀之品。而患者處于緩解期時(shí)，當(dāng)根據(jù)肺脾腎三臟的虛損程度，分別采取補(bǔ)肺、健脾、益腎之法，且在補(bǔ)益的同時(shí)，根據(jù)病情，兼施化痰、祛瘀、利水之法。

2.1 痰熱郁肺 癥見(jiàn)咳嗽、痰黃質(zhì)黏不易咯出，喉中痰鳴，胸悶喘息，或身熱汗出，口干，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化痰，宣肺平喘。方用麻杏石甘湯、清金化痰湯加減。

2.2 痰濁壅肺 癥見(jiàn)咳喘氣促，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，喉間痰鳴，胸悶，口淡，脘痞納少，舌淡黯，苔濁膩，脈滑。治以化痰降氣，宜肺平喘。方用蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減。

2.3 寒飲停肺 癥見(jiàn)咳喘痰多，痰液清稀狀如泡沫，咳痰易出，或伴惡寒，自汗乏力，面色白，舌淡黯，苔白潤(rùn)，脈浮滑。治以溫肺化飲，止咳平喘。方用小青龍湯、射干麻黃湯加減。

2.4 陽(yáng)虛水泛 癥見(jiàn)咳嗽氣促，心悸，動(dòng)則尤甚，咯痰清稀，尿少，脘痞納差，肢體浮腫，形寒肢冷，面唇青紫，舌淡黯胖，苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以溫陽(yáng)利水，宣肺平喘。方用真武湯合五苓散加減。

2.5 痰蒙神竅 癥見(jiàn)神志恍惚，譫妄，燥動(dòng)不安，表情淡漠，面色晦暗，嗜睡，昏迷，或肢體抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，舌暗紅或淡紫，苔白膩，脈細(xì)滑數(shù)。治以清熱滌痰，開(kāi)竅醒神。方用滌痰湯合菖蒲郁金湯加減，或投安宮牛黃丸以辛涼開(kāi)竅。

2.6 肺腎兩虛 癥見(jiàn)胸悶，動(dòng)則氣喘，呼吸淺促難續(xù)，甚者倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，胸悶，心悸或面目浮腫，舌淡苔或紫黯，脈沉細(xì)無(wú)力。治以補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。方用平喘固本湯合人參蛤蚧散加減。

2.7 肺脾氣虛 癥見(jiàn)咳喘乏力，消瘦納差，腹瀉便溏，舌淡胖苔薄白脈細(xì)弱。治以健脾益氣。方用四君子湯合補(bǔ)中益氣湯加減。2.8 陰虛氣逆 癥見(jiàn)咳逆喘滿，形體消瘦，五心煩熱或骨蒸盜汗，舌紅苔薄黃脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)益肺腎，滋陰降火。方用六味地黃丸合生脈散加減。

3 治法體會(huì)

3.1 清肺化痰法 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期病機(jī)以標(biāo)實(shí)為主，痰濁、邪熱、瘀血相互搏結(jié)阻塞氣道，以致肺氣郁滯.故痰熱蘊(yùn)肺是急性發(fā)作期最常見(jiàn)證型。治療以清肺化痰為主，多選用清金化痰湯或麻杏石甘湯加味治療。常用藥包括黃芩、桑白皮、川貝母、桔梗、全瓜萎、麻黃、杏仁、石膏、魚(yú)腥草、紫蘇葉、野菊花等。此類(lèi)藥物除具有抗菌、抗病毒作用外，還有抗內(nèi)毒素，清熱解毒，提高巨噬細(xì)胞功能及調(diào)整交感-腎上腺功能，糾正副交感-乙酰膽堿偏亢的作用［2］，這是單純西藥抗生素及祛痰劑所不及。若熱甚傷津，可加沙參、天花粉、麥冬等生津之藥，因本病老年患者多，故治療時(shí)酌情加入扶正之品，以防苦寒傷正。

3.2 健脾燥濕法 肺病日久，子病及母，子盜母氣，而脾臟受累，出現(xiàn)脾不運(yùn)化，聚濕生痰。故慢性阻塞性肺疾病發(fā)展過(guò)程中可出現(xiàn)痰濁潴留，肺氣痹阻，肺失宣降，胸陽(yáng)不振的病理轉(zhuǎn)變。痰濕壅阻于肺，使患者出現(xiàn)咳喘、胸痞。雙肺可聞及大量濕啰音。治以健脾燥濕，常選用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥包括陳皮、茯苓、半夏、紫蘇子、白芥子、萊菔子、全瓜蔞、蒼術(shù)、厚樸、薤白等。此類(lèi)藥物有明顯的鎮(zhèn)咳、化痰、平喘作用，可改善肺通氣功能與低氧血癥，降低肺動(dòng)脈高壓等，有效延緩肺心病的發(fā)生、發(fā)展，改善患者的生存質(zhì)量。

3.3 溫肺化飲法 慢性阻塞性肺疾病急性加重期也可出現(xiàn)素有飲邪內(nèi)伏，一遇外感風(fēng)寒，伏飲因新寒觸發(fā)，則引動(dòng)伏痰，表現(xiàn)為外寒內(nèi)飲，治療以溫肺化飲為主，常以小青龍湯加減。藥用麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏、甘草等化痰利氣，五味子、白芍，使散中有收。飲邪重者可酌加甘遂、大戟。

3.4 溫陽(yáng)利水法 此法適用于陽(yáng)虛水泛證。陽(yáng)氣不足，不能制水，水飲內(nèi)停，升降被阻，常選用苓桂術(shù)甘湯或真武湯合五苓散加味，可加入附子、肉桂、人參、黃芪、紅景天、五加皮、葶藶子等藥。附子、人參有增加心肌收縮力的作用，五加皮及葶藶子有強(qiáng)心苷成份，且副作用小。紅景天對(duì)心肌缺氧耐力有提高作用，具有抉正固本、理氣養(yǎng)血、健腦益智的作用。尤其對(duì)于肺腎氣虛時(shí)可適量應(yīng)用。澤瀉、茯苓、車(chē)前子、豬苓等具有明顯的利尿作用，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，很少引起電解質(zhì)紊亂。

3.5 活血化瘀法 此法可貫穿于肺脹的各種證型，因?yàn)槁宰枞苑渭膊〔〕梯^長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，“久病必瘀”。所以無(wú)論在急性發(fā)作期或慢性遷延期或緩解期，均存在程度不同的瘀血見(jiàn)證，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病患者多有血液黏稠度增高，血液流動(dòng)性降低等特點(diǎn)，故肺脹無(wú)論治標(biāo)治本，應(yīng)酌用活血化瘀之法，本法對(duì)改善癥狀體征，促進(jìn)炎癥吸收，抑制血小板的黏附聚集和釋放功能，改善微循環(huán)障礙及血液流變學(xué)有效。故活血化瘀應(yīng)為治療本病的一個(gè)主要治則。尤其適用于出現(xiàn)咳引胸痛、喘逆氣憋、口唇爪甲青紫、面色灰滯、舌紫、舌下靜脈曲張、脈澀之患者，對(duì)于心力衰竭患者亦可應(yīng)用。常選用四物湯、血府逐瘀湯及旋覆花、丹參、白芥子、地龍、桃仁、紅花等。

3.6 補(bǔ)肺益腎法 慢性阻塞性肺疾病患者要注意緩解期的調(diào)治，提高免疫，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)，根據(jù)五行生克理論。本法適用于肺病及腎，母病及子的情況。以防疾病發(fā)展到耗傷先天之本的地步。常選用平喘固本湯合人參蛤蚧散加減。能明顯改善患者咳嗽、咯痰、喘息、自汗、易感冒、氣短及哮鳴音等癥狀與體征。

3.7 補(bǔ)脾益肺法 即培土生金法，晚期慢性阻塞性肺疾病患者由于經(jīng)年反復(fù)咳嗽，肺氣虛損，子盜母氣而致脾胃虛損。通過(guò)健脾以補(bǔ)益肺氣，恢復(fù)肺臟的各項(xiàng)生理功能，使已虛脹的肺氣得以充盛收斂。對(duì)于形體較胖，且每于晨間及食后咳甚痰多，進(jìn)食甘甜油膩之品而癥狀加重，食欲不振，大便溏薄者，多采用健脾之法治療，方選四君子湯為主，以培土健中而以堵生痰之源。

3.8 益氣養(yǎng)陰法 筆者認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病多為中老年人發(fā)病，且病程較長(zhǎng)，常表現(xiàn)為氣陰兩虛，兼有血瘀的證候。因此，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧活血。如果一味強(qiáng)調(diào)活血化瘀，而忽視本虛的事實(shí)，則本末倒置，影響療效，益氣養(yǎng)陰旨在治本。臨床研究表明益氣養(yǎng)陰法有顯著改善肺通氣功能的作用［3］。

在治療本病時(shí)還應(yīng)考慮發(fā)作期和緩解期治療方法的區(qū)別，慢性阻塞性肺疾病是臨床常見(jiàn)的危急重癥之一，發(fā)作時(shí)病情急，變化快，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的治療仍以西醫(yī)為主，首先是要緩解病情，而緩解期則應(yīng)根據(jù)證候特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。

［1］蘇惠萍，武維屏，馮淬靈，等.益氣活血化痰法對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者血清中TGFq31及IL-8表達(dá)的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（1）：48-51.

［2］姜春華.中醫(yī)治則研究［M］.2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985：20.

［3］周慶偉.參麥注射液治療慢性阻塞性肺病91例［J］.湖南中醫(yī)雜志，1997，13（5）：26.

R563.9

B

1004-745X（2011）08-1358-02

2011-02-25）