徐錦堂 吳靜

·專家筆談·

脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷與鑒別診斷

徐錦堂 吳靜

結(jié)核病危害人類健康已有幾千年歷史。隨著抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，在20世紀七八十年代，曾有所控制，近年來發(fā)病率有所上升。結(jié)核性眼部病變占全身結(jié)核病的0.1%～1.5%[1]。脈絡(luò)膜血流比較緩慢，是結(jié)核病變的易發(fā)部位。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤(choroidal tuberculoma)雖不多見，但它和眼內(nèi)腫瘤有相似之處，臨床偶見誤診報道。一旦與眼內(nèi)腫瘤混淆，眼球有被摘除之危，不可不慎。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤有不同的名稱，例如：脈絡(luò)膜結(jié)核肉芽腫、脈絡(luò)膜孤立結(jié)核、脈絡(luò)膜團球狀結(jié)核。本文仍沿用習慣用語，脈絡(luò)膜結(jié)核瘤。

1 癥狀和體征

本病好發(fā)于對結(jié)核低度敏感或免疫功能較差的患者。一般為單眼，起病較緩，病程長短依患者身體情況而異。有一些脈絡(luò)膜結(jié)核瘤,眼表幾乎看不到炎性反應(yīng)表現(xiàn)；有一些病例可以出現(xiàn)下列癥狀：視力下降，眼前節(jié)不同程度的充血，甚者角膜后可見角膜后沉著物，虹膜有時也被波及。早期在眼底可見黃白或灰白色、直徑為0.5～1.5 cm的局限性隆起，在其邊緣有時可看到散在的小病灶；周圍視網(wǎng)膜水腫，邊界不清。如果身體情況較差，或未能早期發(fā)現(xiàn)和未給予合理治療，炎性反應(yīng)擴散，病情進一步發(fā)展，滲出增多，誘發(fā)視網(wǎng)膜脫離。這種視網(wǎng)膜脫離在初期一般找不到裂孔，到了疾病的后一階段，由于神經(jīng)成分的壞死，暴露了Müller纖維，部分視網(wǎng)膜出現(xiàn)囊樣結(jié)構(gòu)，互相連接，也可出現(xiàn)裂孔[2]。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤后期，由于滲出物可能堵塞前房角；大面積視網(wǎng)膜脫離，使晶狀體前移，前房變淺；結(jié)核瘤體增殖等因素，可以造成眼壓升高，瞳孔散大。

由于炎性反應(yīng)，色素上皮脫落，進入視網(wǎng)膜下液和玻璃體內(nèi)。腫脹的色素細胞逐漸失去色素，核濃縮、破壞，形成脂肪球或脂肪酸結(jié)晶[2]。當進行徹照檢查時，瞳孔呈黃光反光。這種脂肪酸結(jié)晶有時在前房內(nèi)也能見到。

2 病理改變

肉眼觀察：脈絡(luò)膜結(jié)核瘤始于脈絡(luò)膜，可以孤立存在，也可由一個大結(jié)節(jié)和數(shù)個小結(jié)節(jié)集合而成，大小不等，伴有干酪樣壞死，一般在5～15 mm之間，形狀如蘑菇或半球狀，更大者少見。無包膜、色灰黃、質(zhì)軟，常伴有視網(wǎng)膜脫離(附1頁圖1)。顯微鏡下觀察：典型的病理改變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)，亦稱結(jié)核肉芽腫，其構(gòu)成是中央為干酪樣壞死，周邊由類上皮細胞為主要成分構(gòu)成的細胞團，其中可見較大的多核巨細胞(Langerhan細胞)、淋巴細胞等炎性細胞，外繞淋巴細胞及纖維細胞(附1頁圖2)?？顾崛旧袝r可以找到抗酸桿菌。有時病變不典型，見不到Langerhan細胞及干酪樣壞死，僅見彌漫性淋巴細胞和由少量類上皮細胞組成的結(jié)節(jié)。附近鞏膜多有肥厚、水腫和炎性細胞浸潤，在脫離的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜之間有時可以見到索條狀粘連。因此，在臨床上脈絡(luò)膜結(jié)核瘤引起的視網(wǎng)膜脫離波動感不明顯。

3 診斷注意事項

嬰幼兒脈絡(luò)膜結(jié)核瘤易與視網(wǎng)膜母細胞瘤相混[3-7]，成年人脈絡(luò)膜結(jié)核瘤易與脈絡(luò)膜黑色素瘤相混[8-10]，有時還可能誤診為其他眼內(nèi)腫瘤[11-12]，不可不防。根據(jù)個人經(jīng)驗和相關(guān)文獻，當懷疑脈絡(luò)膜結(jié)核瘤時，應(yīng)注意詢問病史并有選擇的進行檢查。具體注意事項如下。①仔細詢問病史：當懷疑脈絡(luò)膜結(jié)核瘤時，要仔細詢問既往有無結(jié)核病史，有無與結(jié)核患者接觸史。②全身檢查：要注意表淺淋巴結(jié)有無腫大；胸部X線片檢查；結(jié)核菌素試驗。③眼部檢查：要注意眼前段有無充血，角膜后有無角膜后沉著物，徹照時瞳孔顏色，眼壓有無升高，房水及玻璃體內(nèi)有無混濁和黃色點狀閃光。如果尚能看清眼底，要注意隆起物的大小、顏色，表面有無新生血管、出血。如有視網(wǎng)膜脫離，波動感如何？④B型超聲和彩色多普勒：B型超聲檢查脈絡(luò)膜結(jié)核瘤出現(xiàn)實質(zhì)性回聲，所得影像對鑒別不同原因引起的腫塊幫助不大。彩色多普勒可以看到腫瘤內(nèi)的血管和檢測血流速度，對脈絡(luò)膜結(jié)核瘤與某些腫瘤的鑒別優(yōu)于B型超聲[13]。⑤熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)：脈絡(luò)膜結(jié)核瘤早期在眼球后極部出現(xiàn)均勻一致的強熒光區(qū)，邊界尚清楚，熒光逐漸增強，無明顯滲漏，周圍可見遮蔽性熒光[14]。⑥吲哚氰綠血管造影(indocyanine green angio-graphy,ICGA)：用于疑似眼內(nèi)結(jié)核瘤患者的診斷，在造影早期結(jié)核灶表現(xiàn)為弱熒光，后期出現(xiàn)多數(shù)小的局限性熒光區(qū)。在造影晚期，因為滲漏，脈絡(luò)膜血管可變得模糊或出現(xiàn)彌散的帶狀強熒光[15]。⑦光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)：Salman等[16]報道，脈絡(luò)膜結(jié)核肉芽腫的特點是在肉芽腫病變的上方視網(wǎng)膜色素上皮——脈絡(luò)膜毛細血管和視網(wǎng)膜之間存在一邊界清晰的“黏附部位”(接觸征)，它的形成與周圍視網(wǎng)膜下液和深層炎性反應(yīng)浸潤有關(guān)，有助于脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的診斷。⑧穿刺視網(wǎng)膜下液進行抗酸染色、顯微鏡下檢查或細菌培養(yǎng)[17]有助于診斷，但在脈絡(luò)膜結(jié)核瘤時并不一定出現(xiàn)陽性結(jié)果。⑨診斷性治療：對高度懷疑脈絡(luò)膜結(jié)核瘤的患者，不妨進行診斷性治療，應(yīng)用抗結(jié)核治療數(shù)周后，如果病情有所改善，有助于疾病確診。

4 易與脈絡(luò)膜結(jié)核瘤混淆的眼內(nèi)腫瘤

脈絡(luò)膜結(jié)核瘤常與下列3種眼內(nèi)腫瘤混淆：在嬰幼兒易與視網(wǎng)膜母細胞瘤[3-7]，成年人易與脈絡(luò)膜黑色素瘤[8-10]及脈絡(luò)膜其他腫瘤相混淆[11-12]。

視網(wǎng)膜母細胞瘤：多發(fā)生于嬰幼兒，隨著年齡的增長逐漸減少。內(nèi)生型視網(wǎng)膜母細胞瘤早期多呈圓形，色白或黃白，表面有新生血管，這一點與脈絡(luò)膜結(jié)核瘤不同。由于腫瘤組織壞死脫落，可進入玻璃體，甚至前房，導(dǎo)致玻璃體混濁，眼壓升高，出現(xiàn)“貓眼”征。此時眼底已看不清，易和脈絡(luò)膜結(jié)核瘤混淆。如果此時應(yīng)用B型超聲和CT檢查，發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)鈣化點，對鑒別診斷很有價值。尿液化驗：尿液中香草基苦杏仁酸(vanilmandelic acid)和高香草基酸(homovanillic acid)排出量增加，陽性者有助診斷，但陰性者不能排除視網(wǎng)膜母細胞瘤。在血-房水屏障完整時，房水中乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase)濃度高于血清值。當兩者比值大于1.5時，提示視網(wǎng)膜母細胞瘤存在的可能[18]。

脈絡(luò)膜黑色素瘤：多發(fā)生于成年人，在眼底后極部出現(xiàn)拱形、球形或蘑菇形的腫塊，顏色根據(jù)黑色素多少而不同，有棕黑色、暗灰色或灰黃色。FFA：早期病灶出現(xiàn)斑駁狀熒光，晚期呈彌漫性熒光，其中夾雜由色素團塊形成的遮蔽熒光。如能看到“多湖狀”熒光斑，有助于診斷。用彩色超聲多普勒檢查時，瘤體基底部見到明顯的靜脈血流信號，對診斷很有幫助。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌：詳細詢問病史和進行全身檢查應(yīng)找到原發(fā)性腫瘤(常見的有乳腺癌和肺癌)，發(fā)展很快。多發(fā)生在眼底后極部，呈扁平狀，隆起不明顯，色灰或淺紅，邊界不清，有時可見多個腫塊。影像學檢查呈現(xiàn)厚薄不一的扁平隆起，底面較寬，隆起度不高，瘤體一般回聲較多，強弱分布不均。由于原發(fā)瘤不同，F(xiàn)FA所得影像也不一樣。因為瘤體以細胞為主，間質(zhì)和血管較少，所以早期瘤體常呈無脈絡(luò)膜背景熒光的暗區(qū)，以后出現(xiàn)針尖和斑點狀熒光，晚期出現(xiàn)滲漏而有斑駁狀熒光。

本文目的在于提醒臨床醫(yī)師，遇到眼內(nèi)新生物患者，不要忘記脈絡(luò)膜結(jié)核瘤，因為它有一些地方與眼內(nèi)腫瘤相似。此時要認真詢問病史，注意全身和眼部特征，進行有關(guān)檢查，仔細分析，綜合判斷，如能早期確診為脈絡(luò)膜結(jié)核瘤，并進行有效治療，不但可以保住眼球，而且還可能挽救部分視力。杜采風等[19]報道1例女性患者，9歲，左眼前出現(xiàn)黑影3 d，視力0.2(不能矯正)。檢眼鏡下在視乳頭上方不遠處見1.5 PD×2 PD大小黃白色、邊界不清的腫塊，周圍視網(wǎng)膜明顯水腫。B型超聲檢查見左眼球后壁視網(wǎng)膜脫離。FFA提示左眼內(nèi)占位性病變。紅細胞沉降率40 mm/h。結(jié)核菌素試驗呈強陽性。胸部X線片顯示：右肺下葉少數(shù)斑點鈣化影，綜合上述情況臨床初步診斷擬為脈絡(luò)膜結(jié)核瘤。給予抗結(jié)核治療和口服多種維生素。為了排除視網(wǎng)膜母細胞瘤，追蹤觀察5年后，左眼視力0.2，眼底病變機化。胸部X線片顯示：右肺下葉留下斑點狀鈣化影。紅細胞沉降率10 mm/h，最后診斷為脈絡(luò)膜結(jié)核瘤。

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2010-11-09)

(本文編輯 諸靜英)

暨南大學附屬第一醫(yī)院眼科 廣州 510630

徐錦堂(Email:txjt@jnu.edu.cn)