曹明滿 曾科學(xué) 指導(dǎo)老師:呂雄

廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

六經(jīng)辨證體系形成于東漢末年，張仲景受《老子》、《周易》、河洛之學(xué)思想的影響，繼承了東漢以前諸子的三陰三陽理論和醫(yī)學(xué)的三陰三陽理論，將認(rèn)識論中的時空概念與人體結(jié)合，以《素問·熱論》六經(jīng)分證為基礎(chǔ)，并結(jié)合自己對人體生理、病理的認(rèn)識和臨床經(jīng)驗(yàn)，使三陰三陽理論更加完善，除具有認(rèn)識論思想、臟腑形質(zhì)等概念外，又賦予了功能的概念，形成了獨(dú)特的三陰三陽生理病理系統(tǒng)?？马嵅f: “原夫六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制……”。“六經(jīng)詮百病”，因而疑難雜病也可按六經(jīng)辨證思路進(jìn)行診治。糖尿病及其并發(fā)癥是一種以血糖增高為主要特征的內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝性疾病，其急、慢性并發(fā)癥可涉及人體全方位、多臟器，是一種全身性疾病［1］，臨床上可以用“六經(jīng)”傳變規(guī)律辨治相關(guān)病證。

1 張仲景對糖尿病下肢血管病變的認(rèn)識

糖尿病下肢血管病是糖尿病的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致下肢供血不足，引起局部皮膚發(fā)紺或缺血性潰瘍，嚴(yán)重的供血不足可導(dǎo)致肢體壞疽。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病下肢血管病變屬于中醫(yī)的“痹癥”、 “血痹”、 “厥證”、 “脈痹”、“痿證”、“消渴”、“脫疽”等范疇，其主要癥狀有:麻木不仁、手足逆冷、疼痛、身重 (肌無力、肌萎縮或癱瘓)、間歇跛行、靜息痛、皮膚色黯、肌膚夾錯、壞疽等?！秱摗分袑σ陨习Y狀有不少論述，下面就《傷寒論》中對其主要癥狀的論述歸納如下。

1.1 麻木不仁

麻木在《內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》中稱為“不仁”?！督饏T要略第五》第2條“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于精，即重不勝;邪在于府，即不識人;邪在于藏，舌即難言，口吐涎?！毙霸谟诮j(luò)，病位在表，營衛(wèi)不和不能運(yùn)行于肌表故見肌膚不仁。 《素問·逆調(diào)論》亦有曰: “榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用，肉如故也。”從此條文營衛(wèi)不足的病機(jī)來看，可選用桂枝新加湯調(diào)和營衛(wèi)。

可見，仲景認(rèn)為麻木不仁的病機(jī)在于營衛(wèi)不足、失于調(diào)和，故需調(diào)和營衛(wèi)。

1.2 手足逆冷

手足逆冷在《傷寒論》中稱為“厥”，如厥陰病篇中提到“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”

“厥”在太陽病篇中見于“傷寒脈浮，自汗出……得之便厥，咽中干，煩躁、吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽”，提示其“厥”的病機(jī)在于陽氣虧虛。在少陽病篇中見于第148條“傷寒五六日，頭汗出，手足冷……可與小柴胡湯”，其“厥”的病機(jī)在于少陽樞機(jī)不利，陽氣不能外達(dá)。陽明病篇第350條“傷寒，脈滑而厥，里有熱，白虎湯主之”，其“厥”的病機(jī)在于邪實(shí)內(nèi)閉，陽氣閉結(jié)。在厥陰病篇中把厥證分為寒厥、熱厥、痰厥、水厥、蛔厥，其“厥”的病機(jī)或?yàn)檠摵?上熱下寒;蛔蟲內(nèi)擾;陽氣內(nèi)郁、肺熱脾寒;痰食阻滯胸中、陽氣不能外達(dá);陽虛水停心下等。少陰病第324、317、314、315條，均屬陽虛寒厥，癥見手足逆冷、惡寒無汗、肢疼、下利等，其區(qū)別在于陽虛程度的不同;第318條屬陽氣內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，癥見四肢厥逆、腹痛、瀉利下重、咳嗽、心下悸、小便不利等。

可見，手足逆冷的病機(jī)關(guān)鍵在于陽氣的宣通與否，導(dǎo)致陽氣不能通達(dá)的原因在于陽氣虧虛、實(shí)熱、痰食、水飲、蟲積、瘀血、實(shí)寒等病理產(chǎn)物蓄積于內(nèi)。

1.3 疼痛

在太陽病篇中，論述疼痛的條文較多，第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。第36條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。第62條“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之”。第146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。太陽病篇中疼痛的原因在于感受外邪。太陰病篇中提到“身痛”，第274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。”太陰中風(fēng)，使脾不散精，四肢失養(yǎng)，故見四肢煩疼。在少陰病篇中，第305條為腎陽虛衰，寒濕內(nèi)盛，癥見身體痛、手足寒、骨節(jié)痛、脈沉者。第301、第302條少陰病兼表證之麻黃細(xì)辛附子湯證及麻黃甘草附子湯癥，見身痛、惡寒發(fā)熱，脈微細(xì)或沉，神疲者。第316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之。

可見，疼痛多因風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血等阻絡(luò)或氣血虧虛，筋經(jīng)骨節(jié)失于濡養(yǎng)所致。

1.4 身重

身重是指肢體重著，活動不利，難于轉(zhuǎn)側(cè)的狀態(tài)。

在太陽病篇第39條“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”，身重的病機(jī)在外寒內(nèi)熱。第49條“脈浮數(shù)者，法當(dāng)發(fā)汗而愈。若下之，身重心悸、尺中脈微”等屬于脾胃虛弱肌膚失養(yǎng)。陽明病篇第219條的白虎湯證;第221－223條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦者，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重……若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，都屬于陽明經(jīng)實(shí)熱彌漫導(dǎo)致的身重不能轉(zhuǎn)側(cè)。第208條“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重……可予大承氣湯”屬于燥屎內(nèi)結(jié)導(dǎo)致的身重。

可見，身重的病因常為濕、熱、風(fēng)、水等邪氣壅滯或脾胃虛弱，肌肉失養(yǎng)所致。

綜上所述，糖尿病下肢血管病變的癥狀在《傷寒論》中均有論述，其病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛者為機(jī)體氣血陰陽虧虛，筋肉肌膚失養(yǎng)，實(shí)者為風(fēng)寒瘀血痰食實(shí)熱燥屎水飲壅滯，氣血運(yùn)行不暢。

2 糖尿病下肢血管病變的六經(jīng)歸屬

通過以上分析可見，依據(jù)六經(jīng)理論認(rèn)識糖尿病下肢血管病變，其病變程度是一個由淺入深、由簡單到復(fù)雜的過程。從太陽病階段到厥陰病階段病情在逐步惡化。

在太陽經(jīng)階段，病邪輕淺，太陽系統(tǒng)是肌表抵御外邪、調(diào)和營衛(wèi)功能的概括，有關(guān)肺與督脈、足太陽膀胱經(jīng)脈等［2］。太陽膀胱氣化不行，水液不能溫化，津液停聚，發(fā)為太陽蓄水，水液內(nèi)蓄，不得輸布，發(fā)為消渴［3］;太陽病熱結(jié)膀胱，或消渴陰津不足生虛熱，或消渴水停郁熱，灼傷太陽血絡(luò)，血郁成瘀，太陽蓄血，亦可影響津液循行及灼耗津液，其癥可見汗出異常、麻木不仁，手足逆冷、身體痛重、口渴，舌淡，苔白，脈浮。陽明系統(tǒng)是胃腸通降、傳導(dǎo)化物功能的概括，歸屬脾胃和大小腸［2］功能。陽熱亢盛、燥實(shí)、津傷，有陽明經(jīng)證、陽明腑證的區(qū)別，陽明經(jīng)證以熱盛傷津?yàn)橹?，陽明腑證以化燥成實(shí)為主，表現(xiàn)為手足厥冷、身體疼痛伴潮熱汗出，易饑，口燥舌干，煩渴引飲，腹脹痛，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)或短赤，舌紅，苔黃或焦燥起刺，脈滑數(shù)或沉實(shí)有力。少陽系統(tǒng)是調(diào)節(jié)情志、生發(fā)陽氣、疏利氣機(jī)功能的概括，歸屬肝膽三焦［2］功能;少陽樞機(jī)不利，津液不能上承或下趨膀胱，發(fā)為少陽消渴［3］，表現(xiàn)為手足厥冷、身重乏力伴口苦咽干、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦等癥狀。太陰系統(tǒng)是人體脾胃運(yùn)化、化生輸布水谷精微功能的概括，歸屬于脾胃和大小腸［2］功能;太陰生化不足則津液乏源，太陰不能升清則津液不運(yùn)，發(fā)為太陰消渴［3］，則出現(xiàn)身體疼重、麻木不仁伴納差、腹脹、疲乏、便溏、脈沉細(xì)等。少陰系統(tǒng)是體內(nèi)陰陽固秘、水火交濟(jì)功能的概括，歸屬心腎［2］功能。少陰相火妄動，相火劫灼津液，陰虛燥熱，發(fā)為消渴［3］;少陰心腎陽衰，氣化不行，津液停聚失運(yùn)發(fā)為消渴，則可見身體疼痛重著、神疲肢冷、下肢浮腫伴有心中煩，不得眠，或脈微細(xì)，甚或出現(xiàn)四肢厥冷、汗出淋漓、脈微欲絕，即為少陰系統(tǒng)病變。厥陰系統(tǒng)是人體控制情緒、潛藏陽氣、平衡氣機(jī)功能的概括，歸屬肝、腎、心、胃功能等［2］。厥陰陰氣將盡，肝木相火獨(dú)盛，木火上炎，消灼津液，厥陰陽氣始生，陽氣尚衰，氣不化津，津液不行，陰盡陽衰而致消渴［3］，癥見手足逆冷、身體疼重伴有性急易怒、頭暈頭痛、咽干口渴、自覺氣上撞心、心中痛熱等證，即厥陰系統(tǒng)病變。

由此可見，糖尿病下肢血管病變早期，病邪輕淺，為三陽經(jīng)病，尚屬功能性失調(diào)，病情可逆;病到中后期，病邪深重，為三陰經(jīng)病，屬器質(zhì)性病變，較難調(diào)治。而且從其病位深淺的變化，也可從氣血理論認(rèn)識其變化過程［4］。如消渴病發(fā)展過程常見的氣滯血瘀變化，就有氣滯、血郁、血瘀的變化階段，可分為消渴病的前期、中期、晚期，這和六經(jīng)病變從三陽到三陰，由淺入深的觀點(diǎn)是一致的，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識，即糖調(diào)節(jié)受損期、代謝綜合征期、糖尿病初期、嚴(yán)重并發(fā)癥期。故糖尿病下肢血管病變也符合由氣到血的病變過程。所以，將六經(jīng)理論與氣血理論相結(jié)合的指導(dǎo)方法能夠更全面完整的認(rèn)識糖尿病下肢血管病變，更準(zhǔn)確地把握其病機(jī)病理變化過程和結(jié)果，更有效地診治其病變。

3 六經(jīng)辨證在糖尿病下肢血管病變中的臨床運(yùn)用

少陰病案:蔡某，男，75歲，因“右下肢酸痛乏力1年余，加重1月”為主訴于2011年4月12日入院?；颊?4年前因口干口渴多飲確診為“2型糖尿病”，長期服用格列美脲、二甲雙胍等口服降糖藥物治療，血糖控制欠佳。1年多前開始出現(xiàn)雙下肢酸痛、乏力，其中以右下肢感覺明顯，曾于2009年12月份出現(xiàn)右大拇趾青黑，未予重視，天氣變暖后皮膚顏色好轉(zhuǎn)。1月前患者出現(xiàn)右下肢酸痛乏力癥狀較前加重，且以右大腿為主，活動后尤甚，伴有肢端發(fā)涼。就診時證見:右下肢酸痛乏力，活動受限，精神不振，語聲低微，面色萎黃，頭暈沉重，口干苦多飲，多尿，腰膝酸軟。大便可，夜尿頻多，納眠一般。舌淡黯苔白膩;診其寸口脈細(xì)弱，左側(cè)足背動脈 (跗陽脈)搏動減弱，右側(cè)消失，足部冰涼。審閱實(shí)驗(yàn)室檢查報告空腹血糖:8.9mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%;DSA造影可見:右側(cè)髂動脈、雙側(cè)下肢動脈廣泛動脈硬化并狹窄、右側(cè)脛后動脈重度狹窄;24小時尿微量白蛋白提示:139mg/24小時，血紅蛋白:90g/L。

中醫(yī)診斷:消渴病并痹癥;西醫(yī)診斷:2型糖尿病(糖尿病下肢血管病變，糖尿病腎病—蛋白尿期)，腎性貧血。

此乃陽氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)。法當(dāng)溫陽補(bǔ)腎，化瘀通絡(luò)。方擬腎氣丸加減:附片10g、桂枝10g、熟地20g、山藥20g、山茱萸15g、牡丹皮15g、茯苓15g、澤瀉10g、細(xì)辛8g、赤芍15g、牛膝20g、天花粉30g。擬5劑，水煎服，一日一劑。服5劑后，在DSA下行介入手術(shù)進(jìn)行球囊擴(kuò)張，術(shù)后右下肢癥狀明顯改善，右側(cè)足背動脈搏動較前明顯，膚溫恢復(fù)正常，再予桃核承氣湯加減調(diào)理善后。

4 體會

該患者主癥為四肢乏力，厥逆，精神不振，面色萎黃，口干苦多飲，多尿，腰膝酸軟。大便可，夜尿頻多，納眠一般。舌淡黯苔白膩，脈細(xì)弱。且病程較長，長期控制不佳，年事已高。按六經(jīng)辨證，符合少陰病提綱“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！毙哪I兩虛，陽氣虧損，無力鼓動血行，則肢體失養(yǎng)，出現(xiàn)四肢乏力、厥逆，陽虛陰寒內(nèi)盛則神失所養(yǎng)，出現(xiàn)精神不振，腎陽虧損，精微不固，則多尿，尿蛋白升高，腰膝酸軟。心腎陽衰為本，日久則血行不暢，寒濕不化，生成痰瘀等病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，不通則痛，發(fā)為本病。其治法應(yīng)溫陽補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)為主，且患者消渴日久，出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、尿蛋白高。符合《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇中第3條“男子消渴，小便反多以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！边M(jìn)行下肢動脈介入治療后，血行改善，癥狀明顯緩解，再予桃核承氣湯化瘀清熱，防止術(shù)中代謝廢物蓄積體內(nèi)。中西醫(yī)結(jié)合治療，相得益彰，療效顯著。

我們在用六經(jīng)理論診治糖尿病下肢血管病變的時候，結(jié)合氣血理論、臟腑理論等，并在臨證時重點(diǎn)抓主癥，運(yùn)用《傷寒論》的過程中強(qiáng)調(diào)方證對照，一方一癥，有是癥用是方，所以“主癥”是《傷寒論》的靈魂，把主癥與糖尿病下肢血管病變的量化標(biāo)準(zhǔn)如:下肢血管彩超、踝肱比值、下肢血管造影以及相關(guān)的血液流變學(xué)、凝血指標(biāo)等結(jié)合起來研究是具有現(xiàn)實(shí)意義的探討課題。

［1］李賽美，Sai－mei LI．淺談糖尿病及其并發(fā)癥六經(jīng)辨治思路［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(12):857－859．

［2］趙進(jìn)喜．《傷寒論》三陰三陽新解及其臨床發(fā)揮［J］．中醫(yī)雜志，2007，48(3):208－210．

［3］汪劍．六經(jīng)津液辨證論治消渴探析［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007，21(9):31－32．

［4］呂雄．邱健行氣滯血瘀理論及在血證中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)［J］．江西中醫(yī)藥，2000，31(5):7－9．