馬津莉

河南洛陽市第三人民醫(yī)院心電圖科 洛陽 471002

暈厥是一過性廣泛性腦供血不足所致的短暫的意識喪失,而心源性暈厥是臨床急癥,常為嚴重心律失常所致,是導(dǎo)致猝死的重要原因之一,預(yù)后兇險。本文回顧分析了臨床上疑為心源性暈厥的126例患者的24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果,分析暈厥與心律失常的關(guān)系,旨在探討引起暈厥的病因及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測在診斷心源性暈厥的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007-02～2010-10在我院確診的126例暈厥患者,所有患者均有1次或數(shù)次暈厥史,經(jīng)病史、腦電圖、常規(guī)心電圖、心臟彩超或CT檢查,排除低血壓、低血糖、體位性暈厥等。其中男 74例,女52例;年齡20～92歲,平均52.46歲。

1.2 方法 使用康泰公司生產(chǎn)的TLC4000同步12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀,連續(xù)記錄24 h心電圖(監(jiān)測前1周停服抗心律失常的藥物),監(jiān)測中患者日常活動不受限制,囑患者及家屬協(xié)助詳細記錄生活日志,準確記錄暈厥發(fā)生的時間。

2 結(jié)果

2.1 暈厥發(fā)作情況 126例中,暈厥47例(37.30%,),暈厥發(fā)作時間與心律失常時間一致者39例(30.95%),其中28例與緩慢性心律失常相關(guān),11例與快速性心律失常相關(guān)(包括Brugada綜合征出現(xiàn)室速致暈厥1例,肥厚型心肌病出現(xiàn)室速致暈厥2例,另8例由某些器質(zhì)性心臟病所致)。具體結(jié)果:較長時間的竇性心動過緩(＜40次/min)16例,暈厥6例;竇性心動過緩(＜40次/min)伴竇性停搏(≥3 s)16例,暈厥7例;竇房阻滯5例,暈厥1例;二度Ⅱ型～三度房室阻滯15例,暈厥7例;陣發(fā)性房室阻滯 4例,暈厥2例;房顫伴長R-R間期12例,暈厥5例;陣發(fā)性室上性心動過速14例,暈厥5例;陣發(fā)性室性心動過速8例,暈厥 3例;Brugada綜合征3例,暈厥1例;肥厚型心肌病8例,暈厥 2例。另外有急性冠脈綜合征9例,暈厥 5例;嚴重主動脈狹窄4例,暈厥2例,急性肺栓塞2例,暈厥1例。部分受檢者同時有數(shù)種異常心電圖改變。

2.2 暈厥發(fā)作與心電圖R-R間期的關(guān)系 監(jiān)測結(jié)果顯示,暈厥的發(fā)生與 R-R間期數(shù)值有一定的相關(guān)性,126例患者中,R-R間期＞3.0 s共 67次(檢出 R-R間期最長為10.0 s),其中 43%出現(xiàn)暈厥,而 R-R間期＜3.0 s共402次,無暈厥發(fā)生。二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),說明發(fā)生暈厥與R-R間期＞3.0 s有明顯相關(guān)性。

3 討論

根據(jù)暈厥的病因?qū)炟史譃檠苁婵s障礙、心源性暈厥、腦源性暈厥、血液成分異常,心源性暈厥是由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏,導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生,最嚴重的為Adams-Stokes綜合征,主要表現(xiàn)是心搏停止5～10 s出現(xiàn)暈厥,停搏15 s以上可出現(xiàn)抽搐,心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因[1],心律失常是引起心源性暈厥的最常見的主要的原因,引起暈厥的心律失常有顯著性竇性心動過緩(＜40次/min)、竇房阻滯、竇性停搏、二度Ⅱ型～三度房室阻滯、陣發(fā)性房室阻滯、房顫、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等,診斷心律失常性暈厥的金標準是發(fā)生暈厥癥狀的同時心電圖監(jiān)測記錄到了心律失常,因此Holter是診斷心源性暈厥的有效檢查方法。有研究表明[2],70歲以后暈厥發(fā)生率急劇上升,平均年發(fā)病率由5.7‰(60～69歲)增至11.1‰(70～79歲),因為老年人多患有各種心血管病或其他疾病因素可引起心律失常,老年人也可因增齡引起退行性變而導(dǎo)致老年退行性心律失常[3]。

監(jiān)測結(jié)果顯示28例暈厥與緩慢性心律失常相關(guān),緩慢性心律失常包括:顯著性竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、二度Ⅱ型～三度房室阻滯、陣發(fā)性房室阻滯等,此類心律失常引起暈厥是由于心室停搏時間較長,心輸出量減少而致腦缺血所致,而病態(tài)竇房結(jié)綜合征是引起緩慢性心律失常的主要原因,病態(tài)竇房結(jié)綜和征患者中有40%出現(xiàn)近似暈厥或暈厥發(fā)作,病態(tài)竇房結(jié)綜和征發(fā)生的緩慢性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的重要原因之一[4]。本資料中R-R間期＞3.0 s者43%出現(xiàn)暈厥,所以患者心電圖出現(xiàn)R-R間期＞3.0 s,應(yīng)警惕會引起暈厥的可能性。

本資料中11例暈厥與快速性心律失常相關(guān)?？焖傩孕穆墒С０嚢l(fā)性室上性或室性心動過速、心室率快的心房顫動等,過快的心室率可造成明顯的血液動力學(xué)改變,心排血量急劇下降,腦供血不足致使暈厥發(fā)生。

本統(tǒng)計資料中10例暈厥與器質(zhì)性疾病相關(guān),急性冠脈綜合征、肥厚型心肌病(HCM)、主動脈狹窄、主動脈夾層、肺栓塞、肺動脈高壓等器質(zhì)性疾病可引起暈厥,暈厥是HCM患者猝死的高危因素,王建安[5]報道HCM患者約20%出現(xiàn)暈厥,一般認為是快速室性心律失常所致。暈厥病人的Holter檢查未發(fā)現(xiàn)心律失常、急性心肌缺血的發(fā)生,而懷疑暈厥由器質(zhì)性心臟病引起的,應(yīng)做超聲檢查,以明確判斷。

近年來對Brugada綜合征、長QT綜合征、短QT綜合征的研究性報道明顯增多,這些均屬于遺傳性心律失常,是與遺傳有關(guān)的以心電紊亂為主要特征的疾病,心電圖可出現(xiàn)室性心動過速、室顫而導(dǎo)致暈厥、猝死。王方正[6]報道在缺血性和非缺血性心衰患者中,有暈厥病史的患者1 a心臟性猝死的發(fā)生率為45%,而沒有暈厥病史患者的發(fā)生率為12%,暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨立危險因子。因此對于有暈厥病史的心衰患者,臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕。

由于暈厥發(fā)生時間短,常規(guī)的心電圖檢查難以捕捉到與暈厥相關(guān)的心律失常,所以Holter已成為暈厥病人常規(guī)的檢查項目,可確定癥狀和心律失常的相關(guān)性,確定心源性暈厥病人的病因診斷,因此Holter對診斷心源性暈厥有重要的臨床應(yīng)用價值。

[1]劉文玲,向晉濤,胡大一,等.暈厥的診斷與治療指南(2009年版)詳解[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(1):4-5.

[2]宗文納,盧新政.2009年歐洲暈厥診治指南解讀[J].心血管病學(xué)進展,2010,31(1):23-26.

[3]郭繼鴻.老年性心律失常[J].臨床心電學(xué)雜志,2010,19(1):58-67.

[4]李廣平.緩慢性心律失常與猝死[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(5):344-347.

[5]王建安.重視肥厚型心肌病的多重心電圖表現(xiàn)[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(4):241-242.

[6]王方正.心臟性猝死高危患者的識別[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(5):341-343.