任建軍

山東菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科 菏澤 274031

高血壓腦出血術(shù)后再出血的臨床探討

任建軍

山東菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)外科 菏澤 274031

目的探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及預(yù)防措施。方法對(duì)32例高血壓腦出血術(shù)后再出血病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率10.8%(32/296),再次手術(shù)21例,保守治療10例,放棄治療1例。治療結(jié)果按GCS評(píng)分評(píng)價(jià)。其中恢復(fù)良好11例,中殘9例,重殘4例,植物生存5例,死亡 3例。結(jié)論高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因很多,針對(duì)可能導(dǎo)致再出血的誘因,采取積極的預(yù)防措施,可提高高血壓腦出血的預(yù)后。

高血壓腦出血;手術(shù);再出血;預(yù)防

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病,外科治療療效優(yōu)于內(nèi)科治療,已得到臨床證實(shí),但術(shù)后再出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率及致殘率明顯增高,導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此如何預(yù)防術(shù)后出血是外科領(lǐng)域一直探討的問題。我科2005-05～2009-06外科治療高血壓腦出血296例,出血32例,出血率10.8%,現(xiàn)將高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及預(yù)防措施分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男 201例,女 95例;年齡42～79歲,平均65.3歲;病程1 h～3 d。血腫部位及出血量：基底節(jié)區(qū)出血234例,大腦皮質(zhì)35例,小腦出血27例,其中破入腦室者 58例。按多田公式計(jì)算出血量,最少血腫量32 m L,最大血腫量135m L,其中＞100 m L 13例。

1.2 治療方法 手術(shù)方法：小骨窗開顱224例,大骨瓣開顱72例。手術(shù)時(shí)間：6 h內(nèi)手術(shù)68例,7～48 h手術(shù)189例,＞48 h手術(shù)39例。

1.3 再出血部位及處理 再出血共32例,其中原發(fā)部位出血28例,遠(yuǎn)隔部位出血 4例,出血量25～100 m L。其中 21例再次行血腫清除;10例保守治療,經(jīng)雙腔引流管間斷注入尿激酶,持續(xù)沖洗引流血腫;1例放棄治療。

2 結(jié)果

按照高血壓腦出血GOS愈合分級(jí)：恢復(fù)良好11例,中殘9例,重殘4例,植物生存5例,死亡2例。放棄治療1例。

3 討論

3.1 再出血原因分析

3.1.1 血壓控制不穩(wěn)：①原發(fā)性高血壓藥物控制困難;②客觀因素導(dǎo)致的血壓增高,如麻醉復(fù)蘇過程中躁動(dòng)不安、拔管吸痰的刺激、氣道不暢導(dǎo)致的呼吸困難及嗆咳、癲發(fā)作、用力排便等。

3.1.2 血管因素：高血壓腦出血病人腦動(dòng)脈末梢支上有許多粟粒狀微型動(dòng)脈瘤,這些動(dòng)脈瘤在血壓突然升高時(shí)可破裂出血。開顱手術(shù)僅清除了腦內(nèi)血腫,其病理基礎(chǔ)并未消除。在腦內(nèi)血腫清除后,顱內(nèi)壓明顯降低,微動(dòng)脈瘤周圍失去了原有腦組織的支撐作用,致使微動(dòng)脈瘤內(nèi)外壓力相對(duì)平衡失衡,增加了再出血的危險(xiǎn)性。長期高血壓患者其腦的小動(dòng)脈壁變性、纖維化,甚至有動(dòng)脈粥樣硬化斑,動(dòng)脈發(fā)硬變脆,缺乏彈性,易于破裂出血,出血后血管腔不易回縮變小,故出血不易制止。腦出血后,血腫周圍腦組織水腫,脆硬的小動(dòng)脈受到推移牽拉,也增加了再出血的危險(xiǎn)性。

3.1.3 術(shù)中操作不精及止血不徹底：術(shù)中止血不確切,完全靠明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡?由于術(shù)中控制血壓,不出血往往是一種假象,術(shù)后顱內(nèi)壓降低,腦血管內(nèi)外壓力差變大,容易再出血。術(shù)中過度清除血腫,增加新的創(chuàng)面,亦增加再出血機(jī)會(huì)。

3.1.4 凝血功能障礙：大部分高血壓腦出血患者年齡較大,常合并心腦等慢性疾病,長期服用抗凝藥物,如華法令、阿司匹林等,導(dǎo)致凝血機(jī)制異常。

3.1.5 脫水藥物過早應(yīng)用：術(shù)后應(yīng)用甘露醇等脫水藥物,顱內(nèi)壓降低,壓迫止血作用減弱。且大劑量應(yīng)用甘露醇增加血容量,導(dǎo)致血壓短暫升高誘發(fā)再出血。

3.1.6 原發(fā)腦血管病變：合并腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦瘤亦是造成再出血的常見原因。

3.2 再出血的預(yù)防 鑒于高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率高,有必要在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取必要的防范措施。

3.2.1 術(shù)前完善檢查：除常規(guī)檢查外,對(duì)高度懷疑合并腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦瘤、腦血管淀粉樣變性等疾病的,在病情許可的情況下,應(yīng)行 M RA、CTA、DSA檢查,明確診斷,利于術(shù)中根治病因。若術(shù)前已確診腦血管病變或腦瘤,應(yīng)慎重考慮,根據(jù)病情確定手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方案。對(duì)于長期服用抗凝藥物的慢性病患者,手術(shù)前后應(yīng)盡早應(yīng)用血小板、新鮮血、新鮮血漿、凝血因子、維生素K等以減少再出血的危險(xiǎn)。

3.2.2 操作輕柔精細(xì),止血徹底完善：手術(shù)盡可能在顯微鏡下操作,保證視野清晰,血腫顯露充分,便于尋找出血點(diǎn),易于止血。手術(shù)操作一定要細(xì)致輕柔,避免粗暴牽拉導(dǎo)致血管斷裂回縮,使止血困難。清除血腫時(shí)應(yīng)嚴(yán)格做到只吸血腫不吸血腫壁,以防形成新的腦組織創(chuàng)面,增加止血難度。對(duì)粘連較緊的小血塊,可予以保留,不必強(qiáng)行吸除,以防出現(xiàn)新的出血。對(duì)于活動(dòng)性出血,要求止血準(zhǔn)確可靠。對(duì)于創(chuàng)面慢性滲血電凝止血困難者,局部可用止血紗布或明膠海綿貼敷,并在其上滴注血凝酶以加強(qiáng)止血。關(guān)顱前一定要做憋氣升壓試驗(yàn),以觀察止血效果。

3.2.3 麻醉平穩(wěn)復(fù)蘇：術(shù)中麻醉要平穩(wěn),術(shù)畢拔除氣管插管要輕柔。及時(shí)清除口腔分泌物,保持呼吸道通暢,防止病人劇烈嗆咳。對(duì)于頑固性高血壓或血腫及創(chuàng)面較大的患者,不必恢復(fù)自主呼吸,可回ICU病房,應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,一方面便于控制血壓,一方面可避免過早蘇醒引起躁動(dòng)。2 d后創(chuàng)面凝血牢固,再逐漸復(fù)蘇拔管,可明顯降低早期再出血的機(jī)率。

3.2.4 術(shù)后管理

3.2.4.1 血壓：術(shù)后保持血壓平穩(wěn),防止血壓劇烈波動(dòng)。控制血壓可給予硝酸甘油或硝普鈉持續(xù)微量泵泵入,根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。意識(shí)清醒患者可選擇口服降壓藥物。

3.2.4.2 呼吸道：加強(qiáng)呼吸道管理,注意濕化氣道,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢。對(duì)于短時(shí)間不能清醒或術(shù)前誤吸較重的患者,應(yīng)盡早行氣管切開,既利于排痰,又可避免蘇醒過程中,由于不耐氣管插管而引起的躁動(dòng)。保持頭高 30°位,利于呼吸道分泌物引流及腦靜脈回流。

3.2.4.4 保持兩便通暢：調(diào)整飲食,預(yù)防便秘。大便干結(jié)者,可給予灌腸或輕泄劑,以避免大便費(fèi)力。

3.2.4.5 脫水藥物：若減壓充分,術(shù)后早期(6～8 h)可暫時(shí)不用甘露醇等脫水藥物,避免顱壓波動(dòng)。后期可根據(jù)復(fù)查CT及骨窗張力情況確定是否應(yīng)用及用量。

3.3 再出血的診斷與治療 高血壓腦出血患者術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征及瞳孔變化,注意骨窗張力,觀察引流管情況,及時(shí)復(fù)查頭顱CT,明確診斷。一旦確診為再出血,根據(jù)出血量多少及有無占位效應(yīng)采用保守治療或再次手術(shù)治療。

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(收稿2011-02-24)