楊全玉 劉新生 陳江波

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450004

新型隱球菌腦膜炎23例臨床分析

楊全玉 劉新生△陳江波

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450004

新型隱球菌腦膜炎;腦脊液(CSF)

新型隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌感染腦膜引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性、亞急性或慢性疾病[1],其臨床表現(xiàn)不典型,

病死率和致殘率高,病情重?，F(xiàn)對鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2001-01～2010-12收治的23例新型隱球菌腦膜炎病例做回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 從腦脊液(CSF)中病原學(xué)檢出該真菌和培養(yǎng)證實,并結(jié)合臨床表現(xiàn)。

1.2 對象 2001-01～2010-12我院神經(jīng)內(nèi)科確診的23例新型隱球菌腦膜炎病例,其中男11例,女12例;年齡37～76歲,平均56歲;病程9～74 d,平均 25 d。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后1例,合慢性肝炎肝硬化2例,合并糖尿病2例,合并艾滋病、缺鐵性貧血各1例,無基礎(chǔ)病者17例;有明確鳥糞接觸史2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者均有發(fā)熱和顱內(nèi)高壓表現(xiàn),其中頸項強直14例,Kernig征陽性11例,不同程度意識障礙10例,視盤水腫6例,肢體癱瘓和共濟失調(diào)等局灶性體征4例,腦神經(jīng)病變、腦積水、癲各3例,精神行為異常 3例。

1.4 輔助檢查 23例患者經(jīng)腰穿查CSF顯示,所有患者CSF壓力均升高,大部分患者細胞數(shù)升高,其中(20～200)×106/L 14例,＞200×106/L者9例,病程短者以中性粒細胞為主,病程長者以單核細胞為主。氯化物96～141 mmo l/L,＜120 mmo l/L 12例;葡萄糖 0.49～4.40 mmo l/L,＜2.5 mmol/L 11例;蛋白定量 0.25～2.80 g/L,＞0.50 g/L者 15例。腦電圖檢查：正常9例,輕度異常 10例,中度異常4例;經(jīng)CSF墨汁染色檢出隱球菌15例,首次CSF新型隱球菌培養(yǎng)檢出5例,經(jīng)多次培養(yǎng)出隱球菌4例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 23例患者均經(jīng)氟康唑聯(lián)合兩性霉素B治療,給藥途徑包括口服、靜脈應(yīng)用及鞘內(nèi)注射。療效標準：治愈：連續(xù)4次復(fù)查CSF結(jié)果常規(guī)涂片+培養(yǎng)陰性,且患者意識清楚,無發(fā)熱、頭痛等;好轉(zhuǎn)：CSF培養(yǎng)無隱球菌,常規(guī)涂片部分異常,意識清楚,無發(fā)熱、頭痛;未愈：CSF中查到隱球菌,常規(guī)涂片異常,仍有發(fā)熱、頭痛或意識障礙等癥狀。23例患者中治愈12例,好轉(zhuǎn)6例,死亡 1例,自動出院4例(回家后均死亡)。

2 討論

新型隱球菌廣泛分布于自然界,如水果、奶類、土壤、鴿糞和其他鳥類的糞便中,為條件致病菌,當宿主的免疫力低下時致病。新型隱球菌腦膜炎大多數(shù)繼發(fā)于慢性疾病或免疫缺陷疾病。最初常感染皮膚和黏膜,經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi)。新型隱球菌可侵犯人體多個臟器,尤其對腦和腦膜有特殊親和力。

隨著抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物在臨床上廣泛應(yīng)用,新型隱球菌性腦膜炎發(fā)病率越來越高,尤其在慢性消耗性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病及結(jié)締組織病患者中居高不下。有報道顯示,長期大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,是隱腦的重要危險因素[2]。新型隱球菌性腦膜炎可以急性、亞急性或慢性起病,大多缺乏臨床特異性表現(xiàn),在臨床誤診率極高[3],常誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、肝性腦病等。誤診原因包括多種因素,如醫(yī)院檢驗水平所限、對疑似患者無腦脊液培養(yǎng)和墨汁染色條件,臨床醫(yī)生對該病缺乏認識、在病情加重時忽視了新型隱球菌感染的可能等。墨汁染色簡單、快捷,是診斷新型隱球菌性腦膜炎常用的方法,同時行腦脊液培養(yǎng)可提高陽性率。病原學(xué)檢查是確診隱腦的金標準,本研究顯示2次墨汁染色涂片陽性率為78.9%,培養(yǎng)2次陽性4例。這提示多次腰穿行CSF涂片及培養(yǎng)可提高診斷率,減少誤診漏診。酸碘雪夫染色法(PSA)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)在隱腦診斷中亦得到應(yīng)用,但后者有很高的假陽性率。

顱內(nèi)壓增高是新型隱球菌性腦膜炎療效差和死亡的主要原因,可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視物模糊等,及時降低顱內(nèi)壓可為抗真菌治療贏得時間。本資料中所有患者腰穿CSF檢查結(jié)果及治療中大量脫水降顱壓藥物應(yīng)用亦證實這點。顱內(nèi)壓增高對于早期與結(jié)核性腦膜炎鑒別具有重要的臨床意義。一般認為,腦神經(jīng)損害突出、有發(fā)熱而全身中毒癥狀較輕、顱內(nèi)壓高癥狀明顯的患者隱球菌性腦膜炎的可能性大。

目前新型隱球菌腦膜炎的的治療主要包括抗真菌治療、免疫抑制劑和對癥及全身支持治療[4]。常用抗真菌藥物主要有：多烯類抗菌藥包括兩性霉素B及新劑型,三唑類及其衍生物,包括氟康唑、伊曲康唑,丙烯類氟胞嘧啶。兩性霉素B是最常用的抗真菌藥物,也是隱腦治療的金標準,其與真菌胞膜中的麥角固醇結(jié)合,干擾細胞代謝,增加胞膜通透性,導(dǎo)致細胞死亡。長期應(yīng)用兩性霉素B治對肝、腎、心臟功能損害較嚴重,許多患者不能耐受。對肝臟的毒性主要是引起轉(zhuǎn)氨酶的升高,但對膽紅素代謝影響不大,未見致死性肝臟衰竭報道。肝臟損害主要集中在治療1～2周,輕度肝損害不改變治療方案,可加用護肝藥物。氟康唑不良反應(yīng)小、腦脊液中濃度高,因此首選為兩性霉素B補救治療方案。由于新型隱球菌感染病情重,治療時間長,抗真菌藥應(yīng)用明顯增加,耐藥現(xiàn)象也隨之增多。目前多種抗真菌新藥處于研發(fā)階段,如三唑類沙康唑(Sapereonazole)等,均可用于深部真菌感染,能否替代現(xiàn)有抗真菌藥,值得期待。

總之,早期發(fā)現(xiàn)新型隱球菌腦膜炎是后期治療的關(guān)鍵,這要求臨床醫(yī)生加強對該病的認識和重視,對腦膜炎的患者,應(yīng)常規(guī)行CSF隱球菌檢查。足量、足療程的抗真菌治療,及時控制顱內(nèi)高壓可提高新型隱球菌腦膜炎治愈率、降低傷殘率和病死率。同時應(yīng)注意抗真菌藥物的肝腎等損害的防治。

[1]呂傳真.神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：204-210.

[2]Liou J,Chiu C,Tseng C,et al.C ryp tococcalmengingitis in pediatric sy stem ic lupus erythematosus[J].M ycoses,2003,46：153-156.

[3]彭曦,鄒助國.新型隱球菌腦膜炎誤診11例分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5)：175.

[4]賈建平,崔麗英,王偉,等.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：243-244.

R519.4

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1673-5110(2011)07-0065-02

△通訊作者：劉新生 xinsheng1025@yahoo.com.cn

(收稿2011-02-14)