朱培一，汪紅兵，張 琳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

李乾構(gòu)教授是北京市中醫(yī)醫(yī)院著名的中醫(yī)內(nèi)科脾胃病專家，從事臨床醫(yī)教研工作近50年，具有深厚的學(xué)術(shù)造詣和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，曾擔(dān)任1984年全國急癥胃痛協(xié)作組組長，牽頭組織全國13個(gè)省市16家規(guī)模以上中醫(yī)院的一批脾胃病專家，在借鑒古今治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)和有效藥方的基礎(chǔ)上，開展對(duì)急癥胃痛的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。我們有幸在第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作中拜李乾構(gòu)教授為師受教，屢見李老治療胃脘痛常服藥數(shù)劑即收速效。李老總結(jié)胃痛的治法有疏肝、散寒、補(bǔ)中、滋陰、消食、逐瘀、溫中、化濕、清熱、芳化、降氣、化痰、驅(qū)蛔、止血、解毒等治胃十五法［1］，這里僅闡述其治療胃痛經(jīng)驗(yàn)七大要點(diǎn)。

1 分別“胃痛”與“胃脘痛”

中醫(yī)習(xí)慣上把“胃痛”也稱為“胃脘痛”，李老首次提出“胃脘痛”與“胃痛”是有區(qū)別的。“胃痛”是指上腹胃部發(fā)生疼痛為主癥的病證，僅限于胃腑本身的病變。“胃脘痛”除了胃腑本身的病變外，還可包括一部分肝、膽、胰腺、十二指腸等臟器的病變。將“胃痛”從“胃脘痛”中獨(dú)立出來，有臨床病理基礎(chǔ)，容易結(jié)合現(xiàn)代檢測技術(shù)，實(shí)現(xiàn)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，有利于開展辨證的精細(xì)化研究，提高中醫(yī)的診治能力和水平。

2 辨證與辨病結(jié)合

為更好地發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，李老提倡在中醫(yī)宏觀辨證理論的指導(dǎo)下，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段，開展微觀辨證，深化中醫(yī)四診內(nèi)涵。由于胃鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用和對(duì)胃黏膜鏡像認(rèn)識(shí)的不斷深化，四診合參的宏觀辨證可以和胃鏡像很好結(jié)合，成為微觀辨證依據(jù)。能夠?qū)Σ∏橛懈娴恼J(rèn)識(shí)，切實(shí)達(dá)到辨證與辨病相結(jié)合，從而提高辨證的準(zhǔn)確性和用藥的針對(duì)性，并可對(duì)療效評(píng)價(jià)以及制定后續(xù)治療方案提供依據(jù)。應(yīng)用胃鏡檢查，可以避免病人只有胃痛胃脹的主訴，而無其它癥狀可辨;或在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)潰瘍，并無其他明顯不適癥狀，難于辨證施治的情況。

如胃及十二指腸黏膜出現(xiàn)黏膜蒼白、水腫，多為脾胃虛寒型;胃黏膜呈櫻桃紅或絳色、血管紋紫紅色，呈網(wǎng)狀樣顯露，多辨為胃熱型;胃黏膜呈暗紅色、血管紋暗紅，呈樹枝樣顯露、黏膜薄，呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣增生，多屬于胃絡(luò)瘀滯型等，可以根據(jù)胃鏡像確定基本治法和處方。同時(shí)還可根據(jù)胃鏡像進(jìn)行藥物加減選擇，如有反流現(xiàn)象加旋覆花、代赭石降逆;有胃潰瘍加白芷、烏貝散促進(jìn)潰瘍愈合;見出血點(diǎn)加仙鶴草、三七粉止血;胃的理化檢查結(jié)果也可指導(dǎo)用藥，如幽門螺桿菌陽性可加黃連、蒲公英殺菌等。

3 不通則痛，不榮亦痛

《丹溪心法》云:“諸痛不可用參、芪、白術(shù)。蓋補(bǔ)其氣，氣旺不通而痛愈甚”，提出了痛忌補(bǔ)氣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［2］。對(duì)此后世醫(yī)家不斷擴(kuò)展，以致出現(xiàn)了“痛無補(bǔ)法”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，治療痛證多不敢妄用溫補(bǔ)。證之臨床，李老認(rèn)為這種觀點(diǎn)有其明顯的局限性。痛有虛實(shí)兩端，實(shí)者，六腑以通為用，胃失和降，氣機(jī)不通可致胃痛，因此治胃實(shí)痛要著眼于通，宜通降胃氣。臨床上“通”胃不僅僅是瀉下通腑，凡通暢氣機(jī)、疏通壅塞、消通郁滯者均可謂為通。因氣滯導(dǎo)致胃痛，疏肝理氣是通，可選香附、郁金;因瘀血導(dǎo)致胃痛，活血化瘀是通，可選丹參、紅花;因食積導(dǎo)致胃痛，消積導(dǎo)滯是通，可選萊菔子、雞內(nèi)金、山楂;因寒凝導(dǎo)致胃痛，溫胃散寒是通，可選生姜、干姜、高良姜。

虛痛是指因各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的氣、血、陰陽虛損，使臟腑、經(jīng)脈失于溫煦、濡潤、榮養(yǎng)而發(fā)生的疼痛。究其本質(zhì)，氣血不足、失于流通也可產(chǎn)生壅滯，即氣血虛日久也會(huì)形成“不通則痛”。所以“不榮”與“不通”不能全然分開，二者相互依存、互為因果，在痛證的發(fā)病過程中，共同發(fā)揮作用。對(duì)于“不榮則痛”的胃痛，則要用溫經(jīng)、養(yǎng)營、補(bǔ)中、溫脾腎等法，胃的氣血陰陽調(diào)和，胃主降濁的功能才能發(fā)揮，不可拘泥于“痛不可補(bǔ)氣”。于此李老多用甘味藥，如黃芪、黨參、白術(shù)緩急止痛，且土喜甘味，養(yǎng)其本臟。

4 諸痛皆生于氣，治宜理氣疏肝和胃

《丹溪手鏡》云:“諸痛皆生于氣。［3］”情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則可表現(xiàn)肝氣犯胃。辨證要點(diǎn)以肝郁及胃部癥狀為主，臨床多見情志抑郁、胃脹、胸脅、少腹脹滿竄痛、善太息、呃逆噯氣、吞酸嘈雜、煩躁易怒，苔或白或黃、脈弦。根據(jù)木土乘侮虛實(shí)的不同病證特點(diǎn)具體分為4型:①疏肝和胃法:適用于肝氣犯胃證。由于肝氣郁結(jié)不得疏泄，橫逆犯胃而作痛，方用逍遙散、四逆散或柴胡疏肝散疏肝和胃;②清肝和胃法:適用于肝胃郁熱證。由于肝郁日久化熱，邪熱或濕熱犯胃所致，方用化肝煎疏肝泄熱和胃，或左金丸合四逆散;③溫中柔肝法:適用于陽虛木乘證。由于中氣虛弱、土虛木乘所致，方用黃芪建中湯;④柔肝養(yǎng)胃法:適用于陰虛木犯證。胃痛日久，郁熱傷陰，胃陰虛而土虛木賊，方以一貫煎合芍藥甘草湯養(yǎng)陰柔肝。對(duì)于有抑郁焦慮情緒的女患者，應(yīng)在辨證論治的處方中酌加柴胡、香附、郁金、玫瑰花、合歡花、代代花、綠萼梅、青皮、香櫞、佛手等1～2味;同時(shí)要進(jìn)行心理治療，調(diào)節(jié)情志，以提高療效和鞏固療效。

5 胃為多氣多血之腑，治胃需調(diào)理氣血

胃為多氣多血之腑，因氣血凝滯不通所致胃痛者常反復(fù)發(fā)作。初起病在氣分，多見氣滯、氣虛、濕熱、虛寒等，久則易導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，絡(luò)脈不通，病入血分，即“病初氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)”，所以治療時(shí)不僅要調(diào)理氣分，還要調(diào)理血分。

李老觀察反復(fù)發(fā)作的胃痛患者中，多有瘀阻之象。癥見胃脘疼痛或刺痛，或痛處固定不移，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀點(diǎn)，或舌下靜脈曲張、增粗，而呈傷及胃絡(luò)之證。瘀血既是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素，李老認(rèn)為瘀血一旦形成，則可使胃絡(luò)痹阻，胃膜失養(yǎng)，從而加速胃黏膜的損害。在應(yīng)用活血化瘀藥時(shí)，要根據(jù)藥物的四氣五味來遣方選藥。偏寒者用辛溫，如當(dāng)歸、川芎;偏熱者用苦寒，如丹皮、丹參;氣病及血者治以理氣活血，如香附、莪術(shù);血瘀為主者活血，如桃仁、紅花。同時(shí)也提出只要胃痛病情遷延，便可從瘀血論治，可不拘胃脘刺痛、疼痛固定，或見舌質(zhì)有瘀斑，或舌底脈絡(luò)迂曲等瘀血證俱，才考慮用活血之藥。

另外，李老喜用丹參、莪術(shù)藥對(duì)。丹參苦微寒，能活血祛瘀、涼血消腫、清心安神;莪術(shù)辛苦溫，行氣破血、消積止痛，是治療瘀血疼痛、癥瘕積聚的要藥。莪術(shù)少量應(yīng)用可以開胃進(jìn)食，中量可以行氣消滯，大量可以破血消積。丹參、莪術(shù)相須為用，行氣化瘀而散結(jié)，共奏“辛以散結(jié)”之效。

6 扶正祛邪根除幽門螺桿菌

李老認(rèn)為幽門螺桿菌屬中醫(yī)“邪氣”范疇，且多具“毒”的性質(zhì)。胃感染幽門螺桿菌，表明存在脾胃氣虛，若脾胃之氣旺盛，就可抵御幽門螺桿菌的侵犯。病機(jī)實(shí)質(zhì)以“脾虛”為本，“濕阻”為標(biāo)。由于脾虛不運(yùn)，濕濁中阻，氣機(jī)阻滯，進(jìn)一步導(dǎo)致郁久化熱、熱傷胃陰、久病入絡(luò)、胃絡(luò)瘀血等多種復(fù)雜病理變化。在此基礎(chǔ)上形成的氣滯、郁熱、血瘀等病理變化，為幽門螺桿菌附著、繁殖、致病提供了客觀條件。臨床觀察表明，幽門螺桿菌感染者舌苔黃厚膩，多有濕熱，宜在辨證用藥基礎(chǔ)上，輔以黃連及大黃清化;公英殺菌，配合丹參活血化瘀，改善胃黏膜血液循環(huán)和局部營養(yǎng)，有利于抑殺幽門螺桿菌。并反對(duì)單純根據(jù)體外實(shí)驗(yàn)，堆砌所謂殺滅幽門螺桿菌的苦寒中藥，殺菌不留人，徒傷正氣。實(shí)踐證明，中藥抗幽門螺桿菌感染可直接抑菌，并通過辨證施治、整體調(diào)節(jié)增強(qiáng)人體綜合抗幽門螺桿菌的能力，且長期應(yīng)用無耐藥性。若中西藥聯(lián)合治療可增強(qiáng)西藥對(duì)幽門螺桿菌的根除率，減少西藥的毒副作用和耐藥性，提高患者治療的依從性。

7 飲食自倍腸胃乃傷，治胃要調(diào)節(jié)飲食

食物的五味各有不同，對(duì)臟腑的營養(yǎng)作用也有所側(cè)重?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分姓f:“五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎，久而增氣，物化之常也。［4］”有針對(duì)性地選擇適宜的飲食，對(duì)脾胃的調(diào)節(jié)作用更為明顯。李老認(rèn)為，不良的生活方式是導(dǎo)致現(xiàn)代諸多疾病的主要原因，胃病尤其如此，故提倡“無毒治病，十去其九;谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”［5］。給病人處方后，他總是不厭其煩地囑咐病人如何進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，如進(jìn)餐宜細(xì)嚼慢咽，一日三餐定時(shí)定量，進(jìn)食饑飽適度以吃七分飽為宜，食物葷素搭配以素食為主，飲食軟硬適中忌生冷辛辣油膩，煙酒適當(dāng)控制和不喝濃茶咖啡。提倡食后摩腹，認(rèn)為這種方法有利于腹腔血液循環(huán)，可促進(jìn)胃腸消化功能，對(duì)全身健康也有好處，是一種簡便易行、行之有效的養(yǎng)生方法。

［1］李乾構(gòu).中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家叢書——李乾構(gòu)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:149-166.

［2］金元四大家醫(yī)學(xué)全書［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:1202.

［3］朱丹溪.丹溪手鏡［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［4］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:189-190.

［5］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:153.