孫笑叢

（大同市第二人民醫(yī)院內(nèi)三科，山西 大同 037005）

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以關節(jié)腫脹、壓痛以及滑膜關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞為特征的慢性進行性全身自身免疫性疾病，主要的臨床表現(xiàn)是滑膜的炎性改變，并逐步出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞，功能障礙，最終導致關節(jié)畸形，同時也有關節(jié)外的表現(xiàn)，如類風濕結(jié)節(jié)、貧血、肺間質(zhì)纖維化等，任何的年齡都可以發(fā)病，但多數(shù)是發(fā)生在30～50歲，隨著現(xiàn)在人口老齡化，老年發(fā)病的類風濕關節(jié)炎越來越受到人們的關注，通常將超過60歲發(fā)病的類風濕關節(jié)炎稱為老年發(fā)病的類風濕關節(jié)炎（EORA），其他的稱青年發(fā)病的類風濕關節(jié)炎（YORA）[1]。由于老年人各個器官功能逐步衰退，而且多合并有其他的一些疾病，故而在診斷，鑒別診斷以及治療上都帶來很大的困難。通過觀察我院在近幾年來診斷的EORA患者的特點，做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2004年1月到2011年1月就診大同市第二人民醫(yī)院門診和住院的類風濕關節(jié)炎其中23例最后診斷為EORA患者，所有病例均符合1987年美國風濕病學會（ACR）頒布的成人類風濕關節(jié)炎分類標準和活動性類風濕關節(jié)炎標準。23例EORA患者中，男性12例，女性11例，男女比例為1∶0.91，年齡最大的84歲，平均年齡為68歲。病程5個月～20年。

1.2 發(fā)病情況

急性起病者18例，多數(shù)是對稱性的關節(jié)腫脹疼痛，大小關節(jié)都可累及，以肩關節(jié)，膝關節(jié)或肘關節(jié)等大關節(jié)起病的患者有16例，腕關節(jié)，掌指關節(jié)，近端指間關節(jié)等小關節(jié)發(fā)病的7例，伴有晨僵大于一小時的17例，多數(shù)都伴有全身癥狀如發(fā)熱，全身不適等癥。關節(jié)腫脹疼痛持續(xù)沒有緩解期的有4例，關節(jié)痛反復發(fā)作時輕時重，有間隙期的8例，緩解間隙期不等，逐漸出現(xiàn)關節(jié)的畸形。

1.3 關節(jié)外情況

如發(fā)熱，多數(shù)患者都有不同程度的發(fā)熱，雙手腫脹2例，有肺介質(zhì)纖維化2例，類風濕結(jié)節(jié)1例，貧血9例，干燥綜合征1例，心包積液1例。

1.4 常見合并的疾病

呼吸系統(tǒng)有肺炎，慢性阻塞性肺病，間質(zhì)性肺炎等，循環(huán)系統(tǒng)常見有冠心病、動脈硬化、高血壓、心律失常等，消化系統(tǒng)常合并有胃十二指腸潰瘍，內(nèi)分泌系統(tǒng)常合并有糖尿病，高脂血癥。泌尿系統(tǒng)見有慢性腎功能不全，前列腺增生，骨關節(jié)疾病常見有骨關節(jié)炎，骨質(zhì)疏松，脊柱壓縮性骨折等。也有合并腫瘤。

1.5 輔助檢查

23例患者都做血尿常規(guī)、血沉、C反應蛋白、RF、CCP、AKA、APF、肝腎功能的檢查、胸部X線、雙手X線、心電圖、腹部B超等相關檢查。小細胞低色素性貧血9例，血沉，C反應蛋白23例均有不同程度升高，RF陽性14例，CCP陽性21例，AKA陽性17例，APF陽性14例，肺介質(zhì)纖維化2例，雙手X線骨質(zhì)疏松者16例，腕關節(jié)有囊性變者3例。

1.6 鑒別診斷

EORA常常與老年人常見的骨關節(jié)炎、風濕性多肌痛、成人Still病、脊柱關節(jié)病、痛風、其他疾病相關的關節(jié)炎相混淆。一半以上的病例都有過被誤診誤治的情況。

1.7 治療

多選用聯(lián)合治療，用非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤和來氟米特或柳氮磺吡啶片、羥氯喹等，以及加用小劑量的強的松，所有患者都給予補充鈣劑和阿法迪三，并根據(jù)合并疾病情況選擇合適的聯(lián)合藥物，由于EORA早期發(fā)病時癥狀重多數(shù)都使用非甾體抗炎藥同時加用甲氨蝶呤7.5～12.5mg，1周1次，來氟米特，10～20mg，每日1次，定期復查血尿常規(guī)、肝腎功能，服用羥氯喹的定期查眼底，8例長期應用病情改善，2例由于血壓升高停用來氟米特換用羥氯喹，2例由于出現(xiàn)肝功能異常、2例肺間質(zhì)纖維化患者停用甲氨蝶呤，換用其他的慢作用藥物或免疫抑制劑，并同時給與肝泰樂口服，疼痛緩解后停用非甾體抗炎藥，合并有胃十二指腸潰瘍的患者加用奧美拉唑口服[2]，15例患者在早期或后期都加用了小劑量的強的松每天≤10mg，14例患者病情明顯改善，合并骨關節(jié)炎的患者癥狀改善不明顯，但急性炎性指標血沉，C反應蛋白，血小板有所下降。

2 討 論

文獻報道[3]老年RA與中青年比較，有以下特點：男女性發(fā)患者數(shù)大致相等，比較接近于1∶1，急性發(fā)病者多于慢性發(fā)病者，且癥狀重，發(fā)病部位多累及大關節(jié)，晨僵、上肢關節(jié)腫脹及肢帶痛多見。老年發(fā)病的類風濕關節(jié)炎EORA由于其特有的特點以及老年人本身各個臟器功能的逐步衰退和自身免疫功能的異常，使得對EORA的診斷，鑒別診斷和治療等各方面的難度都增加，首先在診斷方面我們現(xiàn)在仍然使用的是1987年美國風濕病學會（ACR）頒布的成人類風濕關節(jié)炎分類標準和活動性類風濕關節(jié)炎標準，但此標準過多的依賴于骨侵蝕和皮下結(jié)節(jié)等反映疾病活動性和嚴重程度的指標，血清學指標只有RF，雖然RF的敏感性較高，但是由于它在許多自身免疫性疾病，慢性感染以及健康老年人中也可呈現(xiàn)陽性，所以特異性相對較低[4]。而針對類風濕關節(jié)炎而言，早期診斷早期治療對于患者而言獲益較多，及時控制病情可以減少骨關節(jié)的破壞并改善預后。觀察上述病例的特點：與YORA比較男性發(fā)病率較高，通常發(fā)病急，癥狀重，進展較快，多以大關節(jié)發(fā)病為首發(fā)癥狀，大關節(jié)受累的較多，主要見肩關節(jié)，肘關節(jié)，膝關節(jié)等，與文獻報道[2]一致，關節(jié)外表現(xiàn)的較復雜，伴發(fā)的疾病較多，血清學指標中常用的RF、AKA、APF、CCP抗體，以CCP抗體檢出率高，有文獻報道[5,6]抗CCP抗體對RA的特異性和敏感性都很高（分別在80%和80—98%）特別是對早期RA，其診斷效率遠遠高于RF，在歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）與ACR聯(lián)合制訂的2010年成人RA分類標準中就加入了ACPA（抗瓜氨酸蛋白抗體，臨床最常檢測的是抗CCP抗體）的檢測。老年人出現(xiàn)多關節(jié)持續(xù)腫脹，疼痛者還可以見于骨關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、痛風性關節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、惡性腫瘤的風濕病樣表現(xiàn)等，23例患者有18例患者有誤診史，這就要求我們在臨床工作中加強對EORA的認識。EORA治療有其特點，應用既能迅速改善癥狀又能長期控制病程的聯(lián)合藥物治療，聯(lián)合藥物治療多選用甲氨蝶呤合用來氟米特，可加用小劑量的強的松，一般在每天≤10mg，嚴重的可以加到每天30mg，癥狀緩解緩慢減量，而類風濕關節(jié)炎常用的非甾體消炎藥物由于老年人本身的特點不能長期應用，其胃腸道及心腦血管的并發(fā)癥隨著時間的延長而明顯增加，故而多是早期應用癥狀緩解停用。由于EORA患者年齡大聯(lián)合用藥時也要考慮其伴發(fā)疾病對于治療的影響，以及藥物副作用加重伴發(fā)疾病的病情。針對現(xiàn)在研究的比較多的新型的生物制劑----抗腫瘤壞死因子，可顯著消除關節(jié)癥狀，但是由于該類藥物費用昂貴，同時該類藥物可引發(fā)嚴重的細菌性感染、機會性感染，以及可能與腫瘤之間、心血管疾病之間的相關性，針對EORA我們沒有使用生物制劑。

[1]栗占國,王慧.老年類風濕關節(jié)炎的診治進展[J].實用老年醫(yī)學,2008,22(1)：4.

[2]孫凌云.重視老年風濕病的診治[J].實用老年醫(yī)學,2008,22(1)：7.

[3]蔣明,Yu D,林孝義,等.中華風濕病學[M].北京：華夏出版社,2004：758-760.

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[6]李萍,劉波,畢黎琦,等.抗環(huán)瓜氨酸肽對老年發(fā)病的類風濕關節(jié)炎診斷意義的研究[J].中國老年學雜志,2008,28(9)：899-900.