馬蕓綜述，劉延青審校

去除病因當(dāng)然是治療慢性疼痛的最好方法，但對(duì)于那些沒有明顯病因的慢性神經(jīng)病理性疼痛的治療原則則是長期鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法有多種，可分為無創(chuàng)治療和有創(chuàng)治療。其中，無創(chuàng)治療方法包括藥物治療、中醫(yī)藥及針灸療法、理療等，適用于病程短、疼痛較輕的患者；有創(chuàng)治療方法包括手術(shù)療法、注射療法、射頻療法等。射頻療法作為一項(xiàng)較新的技術(shù)，其所具有的優(yōu)越性及鎮(zhèn)痛效果的確切性已被廣大醫(yī)生和患者接受，特別是近年來脫穎而出的脈沖射頻是一項(xiàng)安全、有效、并發(fā)癥少的新技術(shù)，獲得眾多疼痛科醫(yī)生的肯定。

1 神經(jīng)病理性疼痛的定義

神經(jīng)源性疼痛(neurogenic pain)或神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain)是由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙引起的疼痛綜合征，是臨床最常見的慢性疼痛之一[1]，通常以自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏為特征，明顯降低患者的生活質(zhì)量。自發(fā)性疼痛表現(xiàn)為自發(fā)性、隨機(jī)性和持久性的燒灼痛、絞痛、抽搐痛等異常感覺；痛覺過敏是指由輕度傷害性刺激引起的疼痛異常增強(qiáng)和延長，而痛覺超敏則是指非傷害性刺激引起的疼痛[2]。

2 神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制

神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制包括中樞機(jī)制和外周機(jī)制。中樞機(jī)制即中樞敏化(central sensitization)。組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域?qū)φ５臒o害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)，鄰近未損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激的反應(yīng)也增強(qiáng)，即所謂繼發(fā)性痛覺過敏。這是因?yàn)樘弁窗l(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性(plasticity)變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，呈現(xiàn)“上揚(yáng)(wind-up)”效應(yīng)，即中樞敏化過程。在疼痛傳遞過程中，有許多神經(jīng)遞質(zhì)作用于脊髓的多種受體。其中，N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體與脊髓背角的上揚(yáng)效應(yīng)、中樞敏化的發(fā)生以及外周感受區(qū)域的擴(kuò)大等現(xiàn)象密切相關(guān)。外周機(jī)制即外周敏化(peripheral sensitization)，在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)，受損部位的細(xì)胞如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放多種炎癥介質(zhì)。同時(shí)，傷害性刺激本身也可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放。這些因素使平時(shí)低強(qiáng)度的閾下刺激也可導(dǎo)致疼痛。

3 脈沖射頻的概念

射頻(radiofrequency,RF)是一種高頻交變電流，對(duì)生物組織具有熱效應(yīng)，但無電解效應(yīng)[1]。根據(jù)射頻電流產(chǎn)生的方式，射頻可分為連續(xù)射頻(continuous radiofrequency,CRF)和脈沖射頻(pulsed radiofrequency,PRF)兩種[3]。連續(xù)射頻由連續(xù)式射頻電流產(chǎn)生，具有高溫效應(yīng)，并可實(shí)現(xiàn)對(duì)溫度的精確控制；如果溫度足夠高，可以使組織凝固，失去生物活性，達(dá)到治療的效果，多用于病灶的破壞、椎間盤消融減壓等方面。脈沖射頻是由間斷射頻電流產(chǎn)生，射頻發(fā)放為脈沖形式，產(chǎn)生的溫度低于42℃，對(duì)神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)無破壞作用[4]，僅使疼痛傳導(dǎo)纖維失去活性；而連續(xù)射頻產(chǎn)生的高溫會(huì)導(dǎo)致所有的傳導(dǎo)纖維，包括感覺纖維、運(yùn)動(dòng)纖維等永久失去活性，引起不必要的損傷和并發(fā)癥[5-6]。

脈沖射頻1995年由荷蘭的內(nèi)科醫(yī)師Sluijter[7]和工程師Rittman在澳大利亞的一次會(huì)議上首先提出。1997年，Sluijter將它應(yīng)用于臨床，在幾個(gè)月內(nèi)就治療了大量的患者。隨后脈沖射頻作為一種新的治療疼痛的技術(shù)被迅速推廣到全世界[8]。在我國，脈沖射頻也被嘗試性地應(yīng)用于治療各種無法根治的頑固性疼痛。

4 脈沖射頻的臨床應(yīng)用情況

4.1 正面報(bào)道

4.1.1 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)[9]是三叉神經(jīng)1支或多支分布區(qū)內(nèi)的典型神經(jīng)痛，其特點(diǎn)是面部發(fā)作性劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，兩次發(fā)作間有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的間歇期；面部常有觸痛點(diǎn)；患病率為182/10萬，發(fā)病率為4.7/10萬[10]。TN按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[9]。孟嵐等將脈沖射頻應(yīng)用于原發(fā)三叉神經(jīng)痛的患者，結(jié)果顯示，射頻溫控?zé)崮g(shù)組數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales,NRS)評(píng)分低于脈沖射頻組；術(shù)后1年脈沖射頻組的總有效率低于射頻溫控?zé)崮g(shù)組，但脈沖射頻組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于射頻溫控?zé)崮g(shù)組[11]。

公維義等使用脈沖射頻和射頻熱凝術(shù)治療眶下神經(jīng)痛，結(jié)果顯示，脈沖射頻的近期療效與射頻熱凝基本一致，且脈沖射頻組患者的神經(jīng)損傷癥狀較射頻熱凝組輕[12]。

4.1.2 頸肩腰腿痛 肖禮祖等對(duì)68例神經(jīng)根性腰腿痛經(jīng)保守治療無效的患者進(jìn)行了背根神經(jīng)脈沖射頻治療，視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)隨訪結(jié)果顯示，治療2個(gè)月后，VAS改善大于75%者20例，改善50%～70%者29例，改善小于50%者19例；且經(jīng)脈沖射頻治療后無患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[13]。

臺(tái)中軍區(qū)總醫(yī)院對(duì)154例腰椎間盤疼痛的患者及經(jīng)腰椎間盤手術(shù)治療失敗的患者進(jìn)行脈沖射頻治療，結(jié)果術(shù)后1周，55.06%頸部疼痛及44.83%腰椎疼痛的患者疼痛感明顯減輕，治療效果最好的時(shí)期是術(shù)后1個(gè)月；所有經(jīng)脈沖射頻治療的患者均無并發(fā)癥的產(chǎn)生[14]。

Lindner等對(duì)48例下腰痛的患者進(jìn)行回顧性分析。4個(gè)月后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)脈沖射頻治療后，NRS評(píng)分減少60%以上的患者比例遠(yuǎn)大于對(duì)照組[15-16]。

Teixeira等認(rèn)為，脈沖射頻對(duì)椎間盤源性疼痛的治療作用不是因?yàn)閷?duì)神經(jīng)的熱刺激，而是由于電極所產(chǎn)生的電場對(duì)神經(jīng)所發(fā)生的影響。他們將電極置于椎間盤中心進(jìn)行脈沖射頻治療椎間盤源性疼痛，治療后3個(gè)月NRS評(píng)分有了顯著降低[17-19]。

Teixeira等在對(duì)13例經(jīng)影像學(xué)確診為腰椎間盤突出癥患者根據(jù)其受累神經(jīng)根范圍分別接受脈沖射頻治療，治療后2周VAS評(píng)分明顯下降，在接受治療后0.1～1(平均0.49)個(gè)月，所有的患者基本恢復(fù)正常工作[17,19-20]。

4.1.3 骨關(guān)節(jié)痛 高雄市長庚紀(jì)念醫(yī)院對(duì)14例確診為頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛的患者進(jìn)行脈沖射頻治療，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，12例患者的疼痛明顯緩解；11例患者疼痛在術(shù)后6個(gè)月仍有較大改善；在隨訪12個(gè)月中，有9例患者的臨床癥狀明顯改善，5例患者在術(shù)后12個(gè)月后復(fù)發(fā)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，分別有13、12及10例患者對(duì)止痛藥物的需求顯著下降[21]。

在國外，脈沖射頻已開始逐漸取代或與其他療法結(jié)合治療慢性神經(jīng)性疼痛。土耳其學(xué)者對(duì)31例患有慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行脈沖射頻治療，結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，大部分患者的生活質(zhì)量得到提高[22]。

英國學(xué)者將脈沖射頻應(yīng)用于肩袖全層撕裂的肩關(guān)節(jié)病所致的肩胛上神經(jīng)痛，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者疼痛有明顯改善，術(shù)后3～6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分升高的患者逐漸增多[23]。提示脈沖射頻療法對(duì)患者疼痛的改善隨著時(shí)間的推移而減弱。

4.1.4 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)[24]是帶狀皰疹后遺的嚴(yán)重并發(fā)癥，它通常定義為帶狀皰疹消失后在原發(fā)皰疹的皮區(qū)(部位)出現(xiàn)的持續(xù)的自發(fā)痛、輕觸痛和感覺異常。臨床上，將急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個(gè)月者定義為后遺神經(jīng)痛[25-28]。據(jù)報(bào)道，9%～34%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展為PHN。目前臨床上對(duì)PHN的有效治療還很欠缺，有相當(dāng)部分PHN不能得到根治[25,29]。任嚴(yán)滲等利用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(postoperative patient-controlled epidural analgesia,PECA)聯(lián)合脈沖射頻治療取得很好的臨床效果：80%以上患者疼痛改善大于50%，且在治療中及治療后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[25]。

4.1.5 癌痛 頑固性疼痛是影響晚期胰腺癌患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的重要原因[30-31]。成都軍區(qū)總院對(duì)46例伴有頑固性疼痛且不能手術(shù)治療的晚期胰腺癌患者給予脈沖射頻治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者的VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，而生存質(zhì)量評(píng)分(Karnofsky performance scores,KPS)較術(shù)前明顯升高[30]。

4.2 負(fù)面報(bào)道 盡管有相當(dāng)文獻(xiàn)報(bào)道了脈沖射頻對(duì)慢性疼痛的臨床治療效果，但也有相關(guān)負(fù)面的報(bào)道。

Kroll等采用隨機(jī)雙盲法對(duì)患有腰椎病的患者進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示，脈沖射頻組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分無明顯變化，而連續(xù)射頻組術(shù)后VAS評(píng)分顯著降低[32]。

Erdine等通過隨機(jī)雙盲前瞻性研究比較脈沖射頻與連續(xù)射頻對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療效果，認(rèn)為脈沖射頻不是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效方法[33]。

當(dāng)然，國內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)脈沖射頻無效的報(bào)道很少，絕大多數(shù)研究均支持脈沖射頻具有較好的療效。研究結(jié)果的差異可能與研究者的操作水平、局部組織電阻、脈沖射頻電場強(qiáng)度、距離神經(jīng)的遠(yuǎn)近及靶神經(jīng)的粗細(xì)等因素不同有關(guān)。

5 展望

脈沖射頻在治療疼痛方面相較于其他療法具有操作簡單、副作用少、術(shù)后并發(fā)癥少、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多患者和醫(yī)務(wù)工作者接受。盡管如此，相較于國外，脈沖射頻治療在我國應(yīng)用范圍還相對(duì)較小，且臨床應(yīng)用也較保守。進(jìn)一步闡明脈沖射頻的作用機(jī)制以及推廣其對(duì)慢性神經(jīng)性疼痛的治療，這是我們疼痛科醫(yī)生努力的方向。

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